1. 勃林格殷格翰裁員背后的推手

       勃林格殷格翰裁員了。

       裁員在譬如朝露的制藥行業(yè)本是稀松平常的事情，但勃林格殷格翰的裁員有些特別。收到裁員通知的不是最常見(jiàn)的研發(fā)人員，而是他們美國市場(chǎng)的銷(xiāo)售人員，而且是負責修美樂(lè )生物類(lèi)似藥Cyltezo的銷(xiāo)售人員，這背后透露出的信息就并非普通裁員本身那么簡(jiǎn)單了。

       勃林格殷格翰表示，計劃在 6 月 30 日之前減少面向客戶(hù)的銷(xiāo)售團隊，轉而采用面對面和虛擬混合銷(xiāo)售模式。勃林格殷格翰全球擁有53000名員工，但他們并沒(méi)有提供裁員人數的詳細信息，據稱(chēng)受到影響的人數達到70人以上。

       勃林格殷格翰下崗的那些銷(xiāo)售人員，并非敗在他們的能力之上，而是輸給了修美樂(lè )堅不可摧的市場(chǎng)占有率。在美國市場(chǎng)上市二十年后，修美樂(lè )從2023年1月份開(kāi)始陸續受到上市生物類(lèi)似藥的挑戰。勃林格殷格翰的Cyltezo便是其中之一，而且是"特別的那個(gè)"。Cyltezo 是第一款獲得"可互換性"頭銜的修美樂(lè )生物類(lèi)似藥，無(wú)需醫生許可即可在藥房柜臺替代修美樂(lè )，因此它比大多數其他生物類(lèi)似藥具有更好的競爭"段位"。

       生物類(lèi)似藥最受行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)，在于它們的問(wèn)世是否能夠有效降低品牌生物制劑的高昂價(jià)格。自 2003 年推出以來(lái)，修美樂(lè )的價(jià)格在 20 年內上漲了 470%，如今已經(jīng)攀升到了每年達到 8.4萬(wàn)美元以上。相對而言，生物類(lèi)似藥的最低標價(jià)比其便宜85%。根據 IQVIA 的數據，勃林格殷格翰去年 7 月推出了 Cyltezo，但此后總共只銷(xiāo)售了 1487 份處方藥。而同期修美樂(lè )的處方量接近 280 萬(wàn)份。

       勃林格殷格翰的品牌和非品牌版本修美樂(lè )生物類(lèi)似藥的定價(jià)比修美樂(lè )每月6922美元的標價(jià)分別低5%和81%，但仍然乏人問(wèn)津。瑞士制藥商山德士的修美樂(lè )生物類(lèi)似藥Hyrimoz，其價(jià)格與勃林格殷格翰和安進(jìn)（Amjevita）相當。美國最大的兩家 PBM ，UnitedHealth Group 的 Optum Rx 和 Cigna 的 Express Scripts 去年選擇將 Cyltezo 與 Humira、Hyrimoz 和 Amjevita 一起納入其保險報銷(xiāo)清單。

       2. 修美樂(lè )生物類(lèi)似藥火不起來(lái)的原因

       盡管坐擁巨大的節約成本能力，但醫療保險計劃提供者一直以來(lái)對這些修美樂(lè )類(lèi)似藥采取的都是"若即若離"的溫吞水態(tài)度，既不拒絕也不敞開(kāi)接受。根據 IQVIA 的數據，截至去年 11 月，生物類(lèi)似藥僅占阿達木單抗銷(xiāo)售額的 1%（圖1），而在各個(gè)適應癥下的新患者中，生物仿制藥占比約為2%。

圖1. 修美樂(lè )生物類(lèi)似藥市場(chǎng)占有率與其它生物類(lèi)似藥對比。（圖片來(lái)源：IQVIA）

       制藥行業(yè)將修美樂(lè )生物仿制藥的不佳市場(chǎng)吸收度歸咎于藥品流通的中間環(huán)節。由于美國復雜的政策原因，藥品福利管理者（PBM）從修美樂(lè )身上賺到的錢(qián)比生物類(lèi)似藥賺的錢(qián)更多，因此作為決定處方集的重要角色，藥品福利管理者可以動(dòng)用手腕，通過(guò)為品牌修美樂(lè )提供更好的處方集地位來(lái)實(shí)現它的長(cháng)久不衰，而自己也可以"桃李不言，下自成蹊• ，收獲更多的回扣收入。勃林格殷格翰發(fā)言人對此表示："在很大程度上，由于復雜環(huán)境以及一些PBM仍將修美樂(lè )保留在處方集，修美樂(lè )生物類(lèi)似藥的大規模采用尚未達到預期的潛力。因此，我們決定在 2024 年 6 月 30 日之前精簡(jiǎn)面向客戶(hù)的銷(xiāo)售團隊，轉而采用面對面和虛擬混合模式。"

       PBM對于修美樂(lè )"本樂(lè )"和修美樂(lè )"類(lèi)似樂(lè )"在處方集中的位置抉擇，將對這個(gè)龐大的市場(chǎng)產(chǎn)生無(wú)比重要的作用，但問(wèn)題處在這些決策者的地位上。作為能夠裁決生物品牌藥和生物類(lèi)似藥的"裁判員"，PBM同時(shí)參與了利潤的瓜分，可想而知他們能否天下為公地做出決策。

       值得注意的是，2024 年，美國三大PBM：Caremark (CVS Health)、Express Scripts (Cigna) 和 OptumRx (United Health Group) 從其標準處方集中排除了 600 種以上的藥物。但修美樂(lè )并不在名單整飭的行列內，相反，其段位得到了提高。

       目前美國市場(chǎng)上有 14 種阿達木單抗生物類(lèi)似藥版本。其中 7 種產(chǎn)品的WAC (批發(fā)采購成本，即標價(jià))僅略低于修美樂(lè )的標價(jià)，而剩下的7 種的WAC 則比修美樂(lè )大幅降低（便宜55%到86%）。九家制造商中有四家提供高價(jià)和低價(jià)兩種版本。圖2系統顯示了這些類(lèi)似藥的WAC和PBM處方集信息。

圖2. 修美樂(lè )生物類(lèi)似藥種類(lèi)、WAC以及處方集信息。（圖片來(lái)源：Drug Channels Institute）

       從圖2中可以看出，不是所有的修美樂(lè )生物類(lèi)似藥都可以被PBM們列入他們敲定的處方集。在這種游戲中舉步維艱的勃林格殷格翰其實(shí)已經(jīng)算得上贏(yíng)家了，但處方量和銷(xiāo)售額仍然無(wú)法對修美樂(lè )產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的威脅。

       圖3顯示了修美樂(lè )WAC (批發(fā)采購成本，6922美元/月) 和凈價(jià)格（2192美元/月）相對于生物類(lèi)似藥的水平?？梢钥闯?，無(wú)論是WAC還是凈價(jià)格，修美樂(lè )都明顯比生物類(lèi)似藥高出很多。

圖3. 修美樂(lè )與其生物類(lèi)似藥WAC和凈價(jià)格對比圖。（圖片來(lái)源：IQVIA）

圖4. 銷(xiāo)售量前五名修美樂(lè )生物類(lèi)似藥的PBM覆蓋情況對比圖。（圖片來(lái)源：IQVIA）

       從圖4中可以看出，大多數銷(xiāo)量最高的修美樂(lè )生物類(lèi)似藥都是由較小的PBM推動(dòng)的，他們可以從低成本、無(wú)回扣的選擇中獲得更多收益。大型 PBM 更喜歡修美樂(lè )品牌生物制劑，背后的道理就是前面提到的高價(jià)格下的回扣。能否被大型PBM青睞并在其處方集中為其安排一個(gè)"體面"的位置，是這些修美樂(lè )生物類(lèi)似藥能否搶奪修美樂(lè )市場(chǎng)的關(guān)鍵因素。一個(gè)值得注意的現象是，在那些在首次嘗試獲得修美樂(lè )生物類(lèi)似藥處方的患者中，只有三分之一的人在30天內成功得到了藥物。其漫漫求藥路上的各種障礙（圖5）也成為了阻滯修美樂(lè )生物類(lèi)似藥市場(chǎng)吸收的不可忽略的因素。

圖5. 修美樂(lè )處方無(wú)法獲得藥物的情況。（圖片來(lái)源：IQVIA）

       3. 拯救修美樂(lè )生物類(lèi)似藥的意義

       生物類(lèi)似藥無(wú)法大行其道，對于醫療保險領(lǐng)域和患者本人都將造成巨大的成本壓力。

       自推出生物仿制藥以來(lái)持續使用修美樂(lè )品牌生物制劑的行為，導致患者、雇主和健康計劃每月花費高達約 7 億美元（圖6）。與低價(jià)（WAC每月約1000 美元，圖3）修美樂(lè )生物類(lèi)似藥相比，每個(gè)修美樂(lè )處方的額外成本高達 1300 美元以上（圖3）。自修美樂(lè )生物類(lèi)似藥2023年1月份推出以來(lái)的前 11 個(gè)月內，持續使用修美樂(lè )生物制劑已造成近 60 億美元的成本損失（圖6）。

圖6. 修美樂(lè )生物類(lèi)似藥無(wú)法占據市場(chǎng)所導致的成本損失走勢圖。（圖片來(lái)源：IQVIA）

       圖7最好地詮釋了修美樂(lè )生物類(lèi)似藥市場(chǎng)占有率提高的最大贏(yíng)家將是保險提供者和患者本身。

       專(zhuān)業(yè)藥店：

       • 有利因素：生物類(lèi)似藥可以使其出售藥品價(jià)格降低，降低DIR (直接和間接再定價(jià)) 費用。DIR是針對藥品支付者（如藥房）的費用。這些費用通常由藥品計劃或藥品支付者收取，體現藥房與制藥商之間的交易和協(xié)商。DIR費用可以根據多種因素而變化，包括處方數量、藥品的銷(xiāo)售價(jià)格、藥房的績(jì)效等。這些費用可能會(huì )影響藥品價(jià)格、藥房的經(jīng)營(yíng)成本以及消費者的支付金額。

       • 不利因素：降低藥品報銷(xiāo)。在這里藥品報銷(xiāo)指的是醫療保險公司或其他支付者為醫療保健服務(wù)中使用的藥物提供支付的過(guò)程。涉及到支付者向藥房提供資金，以覆蓋藥物的成本。藥物報銷(xiāo)通常根據醫療保險計劃的政策和規定來(lái)進(jìn)行，這可能包括對特定藥物的限制、要求先獲得預授權、藥物價(jià)格限制等。

       PBM

       • 有利因素：可以降低藥品報銷(xiāo)額度，降低支付專(zhuān)業(yè)藥店的費用。

       • 不利因素：回扣降低，由WAC和將價(jià)格之間差異導致的利潤將大大流失。

       政府和雇主保險計劃

       • 有利因素：降低藥物成本、縮減PBM盤(pán)剝。

       • 不利因素：無(wú)

       患者

       • 有利因素：降低共付款?；颊咴谫徺I(mǎi)藥物或接受醫療服務(wù)時(shí)需要支付的固定金額。共付款通常是根據醫療保險計劃的規定和藥物的定價(jià)來(lái)確定的，而且可能會(huì )因不同的藥物或醫療服務(wù)而有所不同。共付款是醫療費用的一部分，患者在享受醫療保險計劃的同時(shí)需要承擔一部分費用。

       • 不利因素：無(wú)

圖7. 生物類(lèi)似藥利益影響圖。（圖片來(lái)源：IQVIA）

       Ref.

       Boehringer to lay off salespeople as Humira biosimilar sales lag. Market Screener. 04. 04. 2024.

       Wilkerson, J. Boehringer Ingelheim layoffs are a sign of dysfunctional Humira biosimilar market. STAT. 04. 04. 2024.

       Fein, A. J. The Big Three PBMs' 2024 Formulary Exclusions: Biosimilar Humira Battles, CVS Health's Weird Strategy, and the Insulin Shakeup (rerun). Drug Channels Institute. 03. 04. 2024.

       Adalimumab Biosimilar Tracking Q1 Readout. IQVIA. 02. 04. 2024.