“家里倆人住院，都有惠民保，但一毛錢(qián)都沒(méi)能報銷(xiāo)”。
在問(wèn)及是否會(huì )續約惠民保時(shí)，網(wǎng)友A如是回答。潛臺詞就是：不續約了。
購買(mǎi)了惠民保，卻沒(méi)能獲得保障，似乎是一件很常見(jiàn)的事情。這背后，可能也是惠民保的無(wú)奈之舉。
普惠的性質(zhì)，導致其受眾群體極為廣泛，但為了避免虧損，惠民保也不得不設置相對較高的免賠額，過(guò)去部分產(chǎn)品免賠額超過(guò)2萬(wàn)元。
但在醫保報銷(xiāo)之外，再自付2萬(wàn)元的，大部分為重大疾病。這也導致，惠民?？雌饋?lái)更像是大病保險，與市場(chǎng)認知的“惠民”關(guān)系并不大。
當然，也有以更高賠付率出現的惠民保，但已經(jīng)陷入了虧損的兩難地步，進(jìn)退維谷：大幅提價(jià)難度不小，然而，權益可能還需要繼續增加。
如何找到一個(gè)平衡之道，仍然是已經(jīng)誕生10年的惠民保，需要回答的問(wèn)題。
提供二次保障
作為面向醫保參保人員的政策性保險，“惠民保”產(chǎn)品定位是在基本醫保之后提供二次保障，以銜接傳統社會(huì )保險和商業(yè)保險的中間形態(tài)存在。
之所以在推出之初快速走紅，由四個(gè)核心要素共同造就的。
第一，參保門(mén)檻較低。一般的商業(yè)健康保險對投保人均有不同程度的限制，例如最大投保年齡上限為80歲，不允許帶病投保等。而惠民保對投保年齡、職業(yè)及健康狀況基本無(wú)要求，因此吸引了更多群體的參與。
第二，是參與門(mén)檻低，保費相對低廉。根據中國衛生信息與健康醫療大數據學(xué)會(huì )發(fā)布的《“惠民保”發(fā)展模式研究》，約有78%的產(chǎn)品采用均一費率，該類(lèi)產(chǎn)品平均保費僅約77元，大部分產(chǎn)品定價(jià)區間在41-80 元，僅11%的產(chǎn)品定價(jià)超過(guò)百元。
而“百萬(wàn)醫療”保險人均價(jià)格超過(guò)500元，年齡越高價(jià)格越高。因此，“惠民保”更具有普惠性質(zhì)。
第三，總保額較高?；菝癖５谋ｎ~通?？梢赃_到100-300萬(wàn)元，已經(jīng)接近部分百萬(wàn)醫療產(chǎn)品的保額水平，同時(shí)惠民保在常規住院和門(mén)特醫療責任之外，多數產(chǎn)品還提供了特藥費用保障。根據中國衛生信息與健康醫療大數據學(xué)會(huì )發(fā)布的《“惠民保”發(fā)展模式研究》，有近78%的惠民保產(chǎn)品提供特藥保障。
第四，政府參與程度較高。與傳統的商業(yè)健康保險不同，部分惠民保產(chǎn)品屬于政府指導甚至是政府主導，與當地醫保局、銀保監局、衛健委和金融局等相關(guān)部門(mén)關(guān)系密切。
這一要素，也使得惠民保在推廣初期，有顯著(zhù)的KPI指標驅動(dòng)。例如，保險公司等就職人員，均有“拉新”任務(wù)，所以在初期迅速實(shí)現了裂變。
不過(guò)，在實(shí)際運行過(guò)程中，惠民保如何做到“惠民”，似乎變成了一個(gè)挑戰。
理想與現實(shí)
惠民保要想持續運營(yíng)，核心是兼顧普惠與盈利，以保本微利為目的，賠付率需維持在適當水平上，但這只是理想狀態(tài)。
現實(shí)情況是，如果從產(chǎn)品設計角度出發(fā)，會(huì )發(fā)現，惠民保容易陷入“死亡螺旋”的困境之中。核心原因在于，其對于高齡人群和帶病體沒(méi)有太多限制。這也導致，其需要盡可能地提高“免賠額”：
2021年，約83%的惠民保產(chǎn)品免賠額為2萬(wàn)元。
但過(guò)高的免賠額，又容易讓健康群體沒(méi)有參與感。要知道，在醫保之外自付2萬(wàn)元，往往意味著(zhù)是極大的疾病。而這畢竟屬于少部分情況。
也正因此，大部分參保群眾，可能出現購買(mǎi)惠民保卻無(wú)法賠付的情況，參與度較低。根據估算，目前我國大部分地區的惠民保賠付率不足50%，這有些不符合惠民的初衷。
賠付率過(guò)低會(huì )顯著(zhù)降低民眾的參保積極性，加劇逆向選擇問(wèn)題。比如“珠海大愛(ài)無(wú)疆”首年賠付率僅為37.3%，第二年參保人數明顯減少。
而如果賠付率過(guò)高，又容易陷入虧損的地步。從實(shí)際情況來(lái)看，也有相當一部分惠民保出現了入不敷出的狀態(tài)。
這部分惠民保的核心措施是漲價(jià)。據統計，2021年惠民保產(chǎn)品的平均保費是101元，比2020年的70元上漲了44%。2022年，惠民保均價(jià)已達到123元，其中100元以上產(chǎn)品占比達41%。
但漲價(jià)，同樣會(huì )勸退相當一部分群體。尤其是在漲價(jià)之后，性?xún)r(jià)比會(huì )有所缺失。有重慶網(wǎng)友表示，“惠民渝快保169/年，而我參加支付寶百萬(wàn)醫療才200/年，但是保障遠比渝快保好得多”。
潛臺詞就是，我為什么要選擇惠民保呢？
由于人群的特殊性，不管是賠付率過(guò)高的惠民保，還是賠付率過(guò)低的惠民保，目前都處于相對尷尬的境況。
如何找到平衡之道
對于惠民保來(lái)說(shuō)，如何找到其中的平衡之道，是一個(gè)難題。從探索來(lái)看，核心是從以下三個(gè)思路出發(fā)。
第一，拓展醫保目錄外保障。從2020年惠民保責任設計來(lái)看，普遍以“醫保內醫療責任+特藥責任”為主，而自2021年開(kāi)始，很多地區的惠民保產(chǎn)品開(kāi)始轉變?yōu)?ldquo;醫保內醫療責任+醫保外醫療責任+特藥責任”或“醫保外醫療責任+特藥責任”。
第二，持續擴大特藥數量?；菝癖５奶厮庁熑沃饕侵委熖囟膊。ㄍǔ閻盒阅[瘤等）的特效藥品，以白名單形式劃定特藥范圍，部分產(chǎn)品的特藥范圍還包括未在國內上市的海外創(chuàng )新藥。近年來(lái)，惠民保產(chǎn)品責任范圍有所擴大，增加特藥數量是最普遍的迭代方向。
以海南省“樂(lè )城特藥險”為例，其保障的特藥數量由2020年的70種擴大至2021年的100種，其中海外創(chuàng )新藥數量大幅增加，覆蓋的病種范圍也由35種增加至42種，同時(shí)對于既往癥人群允許按照30%比例進(jìn)行賠付。
第三，則是降低免賠額。這一變化趨勢在2021-2022年度表現明顯，根據湖南大學(xué)《“惠民保”產(chǎn)品研究藍皮書(shū)2022》，2021年約有83%的惠民保產(chǎn)品免賠額為2萬(wàn)元，而到了2022年，這一比例下降至50%，免賠額1.5萬(wàn)元的惠民保產(chǎn)品占比則由8%提升至20%。
這一趨勢，也延續到了現在。據統計，2024年，43.04%的產(chǎn)品免賠額有所調整，其中97%降低了免賠額。
也就是說(shuō)，惠民保的迭代邏輯，一方面是增加保障范圍，另一方面是增加參保群體的獲得感。
不過(guò)，從現實(shí)來(lái)說(shuō)，這仍然是一個(gè)不小的挑戰。畢竟，目前惠民保仍未能實(shí)現參保率的扭轉，簡(jiǎn)而言之總池子在變??；而在價(jià)格漲幅有限的情況下，增加待遇，可能會(huì )面臨賠付率大幅增加的情況，稍有不慎仍會(huì )陷入“死亡螺旋”的循環(huán)。
從2015年誕生開(kāi)始到現在，惠民保已經(jīng)走過(guò)了10年。雖然時(shí)間不短，但各地的探索，仍然需要繼續。
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