關(guān)于醫保“剪刀差”的問(wèn)題，需要擔心，但也要有解決的信心。

       盡管當前在人口老齡化的嚴峻形勢下，醫?；鸬拈L(cháng)期壓力正在增加。比如十年前，還是3個(gè)在職職工養1個(gè)退休職工，去年職工基本醫療保險職退比降到了2.71。

       長(cháng)期來(lái)看，交錢(qián)的人可能越來(lái)越少，花錢(qián)的人則越來(lái)越多，且老齡人的醫療費用支出會(huì )隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增加。這種“剪刀差”無(wú)疑會(huì )給醫?；I資運行的可持續性帶來(lái)巨大壓力。

       但是，辦法總比困難多。

       參考老齡化更嚴重的日本，除了大刀闊斧的控價(jià)改革，日本通過(guò)國庫補貼以及多保險組合統籌的方式，推動(dòng)了國民健康保險制度的運行，為制度的發(fā)展提供了財源上的保證。

       這也使得，過(guò)去幾十年，日本的醫療支出在持續增長(cháng)，日本醫療也是全球醫療系統中的佼佼者。

       回到國內來(lái)說(shuō)，固然無(wú)法照搬日本的做法，但過(guò)去一年，我們也能看到，財政的支持一如既往，對于商保的重視程度也在增加。這也必然預示著(zhù)，具有中國特色的解決醫保“剪刀差”的辦法，已經(jīng)在路上了。

       一、剪刀差的壓力

       在我國人口老齡化愈發(fā)嚴峻的形勢下，醫?；鸬那闆r基本可以用一句話(huà)來(lái)概括：

       短期內還不需要擔心“不夠用”的情況，但長(cháng)期來(lái)看需要警惕支出壓力。

       從2018年到2023年，醫?？偸杖朐鲩L(cháng)了58.9%，而總支出增長(cháng)了60.2%，增速基本平衡，意味著(zhù)整體遵循著(zhù)“以收定支、收支平衡”的原則。醫?；甬斈杲Y存則從3482.5億元增長(cháng)到5039.59億，累計結存達到33979.75億元，比2018年醫保局成立當年多了1萬(wàn)億。

       近3.4萬(wàn)億的累計結存，看上去數字很大，但并不意味著(zhù)這些錢(qián)可以隨意支配。如果拆分來(lái)看，醫保面臨的壓力卻是在變大。

       由于2022年診療量銳減，導致基金支出基數低，所以2023年基金支出增幅較大，使得基金結余五年來(lái)首次同比下降。2022年當年結余6234.9億元，2023年為5039.59億元。

       更進(jìn)一步來(lái)看，職工醫保統籌賬戶(hù)相對健康，但職工醫保個(gè)人賬戶(hù)和居民醫保壓力均較大。收入方面增速持續下滑，支出卻仍在保持較快增速，導致這兩個(gè)賬戶(hù)在2023年基本結余大幅縮水，分別為253.39億元和112.06億元。

       醫保壓力有多大？以職工醫保為例，由于人口問(wèn)題，導致在職參保人數的增速一降再降。如下圖所示，2021年在職參保人數為2.6億，2023年為2.71億，增速為4.2%，退休參保人數分別為9324萬(wàn)和9996萬(wàn)，增速為7.2%。

       2022年5月，《半月談》發(fā)文稱(chēng)，從現在開(kāi)始至未來(lái)10年間，中國將迎來(lái)史上最大退休潮，60后群體持續進(jìn)入退休生活，以平均每年2000萬(wàn)人的速度退休。

       由于退休參保人數增長(cháng)明顯高于在職參保人數，這也導致在職退休比從2021年的2.8降至去年的2.71，而10年前還是3個(gè)在職職工養1個(gè)退休職工。

       這說(shuō)明，收入端與支出端的平衡在慢慢被打破，壓力正在變大。

       而在我國老齡化趨勢不可逆轉之下，未來(lái)如果交錢(qián)的人越來(lái)越少，花錢(qián)的人越來(lái)越多，再加上老齡人的醫療費用支出會(huì )隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增加，這將意味著(zhù)，收入和支出比會(huì )嚴重不平衡，結余消耗的速度也會(huì )很快。

       這種“剪刀差”，會(huì )給醫?；I資運行的可持續性帶來(lái)巨大壓力?；剡^(guò)頭去看醫保局這幾年的改革，就成了一種必然。

       二、財政兜底

       醫?；痍P(guān)系到全國人民的就醫問(wèn)題，因此在深度老齡化社會(huì )到來(lái)之前，醫保必須要做好各種積極應對的準備。保證籌資端的可持續性，并不是醫保局一個(gè)人在戰斗。

       財政，無(wú)疑是強有力的托底支撐。比如疫情期間，國家動(dòng)用醫?；饾L存結余和財政資金共同承擔新冠疫苗及接種的費用，在構建群體免疫的同時(shí)，不影響當期醫?；鸬氖罩?，也不會(huì )影響大家的看病就醫的待遇。

       財政撥款對于醫保的支持力度并不小。根據“空之客”統計，過(guò)去幾年財政用于醫?；鸬难a貼在6500億左右，主要用在城鄉居民醫保上，雖然有所下滑，但從2019年的25%降至2022年的21%，仍保持在20%以上。

       考慮到目前國內政府有著(zhù)擴表的意愿，也就意味著(zhù)未來(lái)對醫保的支持力度，有可能保持較高的水準。

       太陽(yáng)底下沒(méi)有新鮮事。

       參考與我們一衣帶水的鄰邦日本，世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，目前日本老年撫養比在1.8左右，也就是平均1.8人“撫養”1位老人，形勢極為嚴峻。

       迫于醫保支出壓力隨老齡化加劇而急劇攀升，日本在80年代開(kāi)始啟動(dòng)控費醫改，多管齊下降醫保支出。而由于日本的高福利政策和極速的老齡化趨勢，除了醫改控費，日本還走上了財政兜底的路。

       1950年，日本平均12個(gè)年輕人“撫養”1位老人，到2007年這一比例就變成了3個(gè)年輕人“撫養”1位老人。這導致日本醫保收支面臨空前壓力，保險費收入和支出之間的剪刀差越來(lái)越大，政府不得不依靠公共財政彌補支出赤字。

       以2017年為例，除去自費部分和醫?；I資，政府預算2017年需支付16萬(wàn)億左右費用（大約40%），其中中央政府直接支付11萬(wàn)億左右。

       相比之下，同年日本全國公共建設預算大約6萬(wàn)億，教育預算約5萬(wàn)億，加起來(lái)都比不過(guò)醫保的預算。

       按照日本厚生勞動(dòng)省數據，醫療費用的財源中有較大比例來(lái)自公費，占比超過(guò)1/3。這一支持主要來(lái)源于國庫和地方，大致呈2:1的比例。

       以2019年日本醫療費用負擔結構為例，公費占比為38.3%，其中地方財政負擔12.8%，國庫負擔25.4%。

       對于日本來(lái)說(shuō)，追加財政投入是保證醫?？沙掷m的主要框架，補貼主要投入的方向為老年人的后期高齡者支持、部分職工醫保補貼、地方政府醫療保險補貼。

       雖然日本對于醫療費用的支持，跟隨經(jīng)濟周期有所波動(dòng)。但總體來(lái)看，在人口老齡化背景下，日本的醫療支出是在持續增長(cháng)，占GDP的比重也不斷提高。

       三、多層次保險輔助

       除了財政兜底，多層次保險體系也有可能分擔醫保壓力。

       我國的基本醫保與商保間仍存在不小的空白區域。雖然近年來(lái)商保步入快速發(fā)展期，2023年全國商業(yè)健康保險保費收入9035億元，但有數據顯示，2023年商業(yè)健康保險整體賠付僅為3000億元，占衛生總費用9萬(wàn)億元的比重僅3.3%。與世界平均水平，仍有較大提升空間。

       這背后，是健康險保障力度雖高，但其投保門(mén)檻與保費相對較高，導致其覆蓋面較低。加上商保仍需面臨信用不足、營(yíng)銷(xiāo)核驗成本高企、理賠不便等問(wèn)題，整體發(fā)展并不樂(lè )觀(guān)。

       在這樣的背景下，惠民保應運而生，成了過(guò)去兩年中保險行業(yè)中當之無(wú)愧的現象級產(chǎn)品。

       但由于其理賠條件相比健康險嚴格，加之滲透率相對較低，要進(jìn)一步緩解醫?；鸷蛡€(gè)人的醫療壓力，還要進(jìn)步拓寬商保渠道的賠付支撐能力，進(jìn)一步豐富多層次的醫療保障體系。

       目前來(lái)看，這也是醫保局正在加速發(fā)力的工作。比如探索“醫保+商保”一站式結算，一些地方也正在加速改革。比如浙江打造的“浙江智慧醫保大腦”，通過(guò)內置規則，將該省惠民保納入醫保一站式結算通道，為該省惠民保參保群眾提供一站式結算服務(wù)。

       月初，醫保局還組織保險公司召開(kāi)的醫保平臺數據賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會(huì )，在賦能場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內容進(jìn)行討論。

       在此之前，中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司組織召開(kāi)全國醫保信息共享數據服務(wù)培訓交流會(huì )，介紹了醫療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息共享工作的最新進(jìn)展，并表示下一步將在金融監管總局的指導下，以客戶(hù)信息授權為前提，分批次推動(dòng)行業(yè)開(kāi)展醫保信息共享平臺的應用。

       醫保數據的共享放開(kāi)，無(wú)疑會(huì )破除一些商業(yè)健康險現有的發(fā)展障礙，有利于豐富健康險產(chǎn)品供給，滿(mǎn)足民眾多層次醫療保障需求。

       這意味著(zhù)，接下來(lái)惠民保、商保，將共同發(fā)力，成為補齊居民醫療保障體系版圖的兩塊重要拼圖。

       四、總結

       回看日本過(guò)去幾十年醫保的發(fā)展與改革，壓力山大，但辦法也總是有的。

       除了大刀闊斧的控價(jià)改革，日本通過(guò)國庫補貼以及多保險組合統籌的方式，推動(dòng)了國民健康保險制度的運行，為制度的發(fā)展提供了財源上的保證。

       這可能也是我們要走的路。

       一方面，通過(guò)集采、國談等各項醫改控費手段，醫?；鹗×瞬簧馘X(qián)，家底也在變厚。最重要的是，我們還有財政這一強有力的托底支撐。

       另一方面，商保過(guò)去的發(fā)展雖然并不樂(lè )觀(guān)，但在各項政策加持下，在醫保牽頭改革下，接下來(lái)的發(fā)展值得期待。

       因此，盡管醫?；鹈媾R著(zhù)“剪刀差”的壓力，但辦法總比困難多。

       正所謂，問(wèn)渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)。