2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》收官之年。
今年以來(lái)，國家醫保局已多次召開(kāi)醫保支付方式改革座談會(huì )，根據歷史數據、專(zhuān)家意見(jiàn)以及醫療機構的意見(jiàn)和建議，嚴格遵循征求意見(jiàn)、臨床論證、數據分析、地方測試、部門(mén)溝通、統一規范實(shí)施等工作程序，積極回應地方醫保部門(mén)和醫療界的訴求，形成并落實(shí)DRG/DIP 2.0版本分組方案。
7月23日，國家醫保局在北京召開(kāi)DRG/DIP 2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì )，新版的DRG/DIP分組方案正式“出爐”?？傮w來(lái)看，DRG/DIP 2.0版本，具有3大亮點(diǎn)。
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亮點(diǎn)1：聚焦重點(diǎn)學(xué)科，優(yōu)化分組結構
DRG2.0版分組方案充分吸納了地方醫保部門(mén)、醫療機構及（學(xué)）協(xié)會(huì )近萬(wàn)條意見(jiàn)建議，是DRG付費理論和我國醫保實(shí)踐相結合的成果。其中重點(diǎn)對臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。
升級后的DRG分組方案基本結構包括26個(gè)主要診斷大類(lèi)（MDC）、409個(gè)核心分組（ADRG）和634個(gè)細分組（DRGs）。核心分組較上一版增加33組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實(shí)際情況，細分組較上一版增加6組，代表分組效能的組間差異（RIV）為71%，較上版提高了3個(gè)百分點(diǎn)，入組率為92.8%，較上版提高了1個(gè)百分點(diǎn)，分組方案更加科學(xué)合理。
DIP2.0 版病種庫則是遵循基于客觀(guān)、科學(xué)聚類(lèi)、易于比較等原則優(yōu)化而成，包含9250組國家核心病種目錄，與1.0相比，減少了2033組，集中度得以提升，調整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)進(jìn)行調整558組。另外，針對臨床反映的DIP1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，DIP2.0版病種庫根據實(shí)際數據增補了對應病種，分組更加精細，覆蓋更加全面。
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亮點(diǎn)2：增強統計精度，升級分組方式
在分組方法上，DRG2.0版一方面優(yōu)化了臨床論證方式，在原有31個(gè)臨床認證組獨立論證的基礎上，建立了多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合論證模式，如開(kāi)展了耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯(lián)合論證，使分組結果更加兼顧相關(guān)學(xué)科規律，更具科學(xué)性；另一方面升級了統計分析方法，引入麻醉風(fēng)險分級，對遺傳算法形成的MCC和CC應用麻醉風(fēng)險進(jìn)行校驗、優(yōu)化，提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準度。
在分組規則上，新增不入組規則，提高分組的科學(xué)性。根據ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，將附加說(shuō)明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷的診斷以及常規小的、門(mén)診可以進(jìn)行的手術(shù)操作列為排除范圍。不僅可以幫助精準定位分組特征，體現核心診療價(jià)值，又能促進(jìn)規范填報數據。
DIP2.0在分組規則上，也有所突破。一是對手術(shù)操作的界定，采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進(jìn)行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據資源消耗對相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行遴選，相關(guān)操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。
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亮點(diǎn)3：強化機制創(chuàng )新，加強改革協(xié)同
在此次新聞發(fā)布會(huì )上，醫藥管理司黃心宇司長(cháng)介紹道：2.0版分組方案中大篇幅介紹了多種配套機制，有創(chuàng )新做法，也有對此前機制的完善和規范，重點(diǎn)是為了體現醫保支付為醫療機構的發(fā)展賦能，推動(dòng)醫療、醫保、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理。
一是協(xié)商談判機制。對于基金的預算權重、分值、調節系數等支付的核心要素要由醫療機構、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì )和醫保部門(mén)共同協(xié)商確定。各統籌區要建立起支付方式改革的專(zhuān)家組，由臨床醫學(xué)、藥學(xué)、醫保管理、統計分析等方面的專(zhuān)家共同組成，不僅為支付方式改革提供有力的技術(shù)支撐，更可以加強相關(guān)專(zhuān)業(yè)之間的密切交流。
二是特例單議機制。對因住院時(shí)間長(cháng)、醫療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議。在改革之初便提出特例單異機制以適應復雜的醫療情況，但執行中各地申請條件、評議規則、數量比例有較大區別，對此，本次通知明確提出了特例單議的數量，原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，同時(shí)要求醫保部門(mén)定期組織專(zhuān)家審核評議、定期對審核情況進(jìn)行公告公示。
三是結余留用機制。醫療機構通過(guò)提高內部管理水平、規范醫療服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本，由此產(chǎn)生的結余按規定在醫療機構留用。結余留用機制可大大提高醫療機構參與支付方式改革的積極性。
四是意見(jiàn)收集機制。本次通知明確提出要建立面向醫療機構醫務(wù)人員的意見(jiàn)收集和反饋機制，不僅各個(gè)統籌地區要加強意見(jiàn)的收集整理和報送，國家醫保局也將設立專(zhuān)門(mén)的意見(jiàn)收集郵箱，直接面向醫療機構醫務(wù)人員，收集關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規范，價(jià)格改革協(xié)同等方面的意見(jiàn)和建議，真正做到廣開(kāi)言路。
五是基金預付機制。通知提出各地醫保部門(mén)可以根據基金結余情況，向定點(diǎn)醫療機構預付1個(gè)月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力，尤其向與醫保長(cháng)期合作、管理規范、信用良好、在醫保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的醫療機構傾斜。
六是建立醫保數據工作組。由不同級別、類(lèi)型的醫療機構代表組成的醫保數據工作組，目的是探索形成醫保部門(mén)向醫療機構及時(shí)反饋醫?；疬\行情況的機制，便于醫院的管理者能夠及時(shí)掌控醫療機構的運行情況。
DRG/DIP引導臨床向低成本、高效率、高質(zhì)量的“價(jià)值醫療”轉變，按照DRG/DIP支付方式改革設計構想，醫?；?、醫院、患者三方應該實(shí)現共贏(yíng)。國家醫保局明確了DRG/DIP 2.0版本執行時(shí)間——原則上今年就2024年新開(kāi)展第二批改革的地區直接使用2.0版本的分組，已經(jīng)開(kāi)展的將在今年年底前完成切換的準備工作，提高支付方式規范統一性。
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