2020年03月17日，國家藥監局藥品審評中心（CDE）官網(wǎng)發(fā)布公開(kāi)征求《利妥昔單抗注射液生物類(lèi)似藥臨床試驗指導原則》，征求意見(jiàn)截止日期2020年04月17日，這是國內首部針對利妥昔單抗注射液生物類(lèi)似藥臨床試驗指導原則，彌補了我國對利妥昔單抗注射液生物類(lèi)似藥臨床試驗在法規層面和技術(shù)層面的缺失，看到的絕不僅僅是如何開(kāi)展生物類(lèi)似藥臨床試驗的具體要求，背后體現出對于復雜生物類(lèi)似藥和產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新之間的科學(xué)監管考量，更加值得重視。

       一、生物類(lèi)似藥的適用范圍？

       適用于結構和功能明確的治療用重組蛋白質(zhì)制品，候選藥物的氨基酸序列原則上應與參照藥相同。建議使用與參照藥類(lèi)似的宿主細胞和表達體系，因為不同的細胞類(lèi)型會(huì )影響翻譯后修飾的模式，如糖基化等。如果使用不同于參照藥的表達體系，需進(jìn)行充分的藥學(xué)比對研究證明所表達的蛋白具有相同的氨基酸序列、相當的高級結構和翻譯后修飾以及生物學(xué)活性；如果生物類(lèi)似藥候選藥與參照藥進(jìn)行藥學(xué)比較后，發(fā)現二者之間翻譯后修飾程度和類(lèi)型上有差異，還須對安全性和有效性潛在的影響進(jìn)行論證。如果候選藥采用新的表達系統，通常會(huì )增加糖基化模式的差異和新的工藝相關(guān)雜質(zhì)，還應考慮對臨床免疫原性的影響問(wèn)題。

       二、利妥昔單抗注射液上市概況

       利妥昔單抗注射液由Genentech公司原研，1997年獲得美國FDA批準上市，通用名為利妥昔單抗（Rituximab），商品名為RITUXAN^®，之后該藥物在歐洲（商品名MabThera^®）和日本等地相繼上市，適應癥為：(1) 非霍奇金淋巴瘤（NHL）；(2) 慢性淋巴細胞白血?。–LL）；(3) 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（RA）；(4) 多血管性肉芽腫（GPA）和顯微鏡性多發(fā)性血管炎（MPA）。2000年利妥昔單抗在中國上市，商品名為美羅華^®。

       三、國內利妥昔單抗注射液生物類(lèi)似藥研發(fā)情況

       利妥昔單抗注射液原研產(chǎn)品中國專(zhuān)利已于2013年到期，多家國內外制藥企業(yè)加入其生物類(lèi)似藥的研發(fā)。國家藥品監督管理局（NMPA）于2019年2月批準上市的上海復宏漢霖生物制藥有限公司的利妥昔單抗注射液（漢利康^®），為國內首個(gè)獲批的利妥昔單抗生物類(lèi)似藥，神州細胞和信達生物已于2019年提交了該藥的上市申請，預計2020年獲批，另外4家已開(kāi)啟三期臨床，詳見(jiàn)圖1。

       圖1：國內利妥昔單抗生物類(lèi)似藥的研發(fā)情況（中康產(chǎn)業(yè)資本研究中心）

       四、利妥昔單抗臨床研究設計要點(diǎn)

       1、藥代動(dòng)力學(xué)比對研究

       試驗設計：利妥昔單抗在每周一次的給藥方案下，單劑或多劑美羅華、單藥或與CHOP聯(lián)合治療的NHL患者的群體藥代動(dòng)力學(xué)分析結果顯示，其中位終末消除半衰期估計值為22天。建議采用隨機、兩制劑、平行試驗設計。

       單次給藥PK比對研究易于比較出組間差異，因而推薦進(jìn)行單次給藥的PK比對研究。建議在完成單次給藥PK比對研究判定相似性后，在開(kāi)展臨床有效性比對研究期間，同時(shí)考察多次給藥的PK特征。免疫原性的評價(jià)應當貫穿在整個(gè)臨床比對研究中。

       研究人群：健康志愿者是較為理想的均質(zhì)性受試人群，能更好的反映出候選藥與原研藥之間的PK差異。利妥昔單抗雖然是非細胞**藥物，但考慮其會(huì )降低B淋巴細胞而對健康人免疫功能造成影響，因此通常選擇CD20陽(yáng)性B細胞淋巴瘤并經(jīng)標準治療按照非霍奇金淋巴瘤國際工作組標準評估達到CR/Cru的患者開(kāi)展PK比對研究。

       參照藥來(lái)源：生物類(lèi)似藥臨床比對研究設計應當以證明候選藥與原研藥的相似性為目的，進(jìn)行科學(xué)合理的研究設計。臨床研究中應采用與國內進(jìn)口相同來(lái)源的原研藥。如果選擇其他來(lái)源的原研產(chǎn)品，應提供與國內進(jìn)口利妥昔單抗原研藥的可比性證據。

       劑量及給藥途徑：原則上，不要求對每種治療劑量均進(jìn)行PK比對研究，應選擇能檢測出生物類(lèi)似藥與參照藥的PK潛在差異的最敏感的劑量。當前在研的產(chǎn)品中單次給藥PK比對研究中最常選取的給藥劑量為375mg/m2，為多個(gè)適應癥推薦的利妥昔單抗單次給藥劑量(見(jiàn)表1)。給藥途徑選擇靜脈給藥。靜脈給藥時(shí)應注意控制輸注速度，盡量使給藥結束的時(shí)間一致，以避免對相似性評估造成非預期影響。

       終點(diǎn)指標與界值：PK比對研究主要終點(diǎn)指標的選擇是等效性評價(jià)的關(guān)鍵。根據口服固體制劑的相關(guān)指導原則，AUC0-∞和Cmax是判斷生物等效性的主要參數[3]。但是在生物類(lèi)似藥的生物等效性評價(jià)中，選擇AUC0-t還是AUC0-∞作為終點(diǎn)，尚存在一定爭議。FDA在其生物類(lèi)似藥指導原則中靜脈給藥傾向于選擇AUC0-∞作為主要研究終點(diǎn)[4]。目前認為AUC0-t是通過(guò)實(shí)際測量值計算獲得的，考慮到生物類(lèi)似藥的藥代動(dòng)力學(xué)特性和實(shí)際研究過(guò)程中取血點(diǎn)設計的相關(guān)性，推薦AUC0-t作為主要研究終點(diǎn)指標。AUC0-∞和Cmax作為次要研究終點(diǎn)重點(diǎn)進(jìn)行比較分析。等效性界值根據常規建議設定為80%-125%。

       樣本量：樣本量根據設定的等效性界值（80%-125%）、置信區間（90%）和把握度（通常80%以上）等參數計算，同時(shí)應結合原研藥既往信息考慮藥代參數變異情況綜合考慮。

       2、有效性比對研究

       試驗設計：臨床有效性比對研究的目的是證明與參照藥臨床療效的相似性，因此，應選擇最易檢測出藥物相關(guān)差異的最敏感患者人群和臨床終點(diǎn)，同時(shí)控制與患者和疾病相關(guān)的因素至最小化。研究應以原研藥為對照，進(jìn)行隨機、雙盲、平行對照設計，推薦采用等效性設計。

       研究人群：應基于參照藥已獲得臨床試驗數據和獲批適應癥選擇最敏感的均質(zhì)患者人群（疾病嚴重程度和既往治療線(xiàn)數不同的患者，預期對研究藥物產(chǎn)生的應答也不同，增加研究的變異度）。

       利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤適應癥在中國獲批時(shí)間較早。中國非霍奇金淋巴瘤中，以彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）最為高發(fā)，因此，推薦DLBCL初治患者作為研究人群，這也是目前國內外在研產(chǎn)品常選擇的研究人群。如選擇與其他化療藥物聯(lián)合方案，應提供足夠可靠的隨機對照研究的數據支持，否則不利于等效界值的設置和評價(jià)。

       給藥方案/劑量：原研產(chǎn)品在不同適應癥中，給藥劑量和給藥頻率均有所不同。臨床有效性比對研究中盡可能選擇與原研藥國內獲批的給藥劑量一致。對于彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）初治患者，應與CHOP化療聯(lián)合使用。推薦劑量為375mg/m² BSA ，每個(gè)化療周期的第一天使用。

       研究終點(diǎn)：主要研究終點(diǎn)的選擇應基于能敏感甄別出候選藥與參照藥的臨床療效差異，而腫瘤新藥臨床研究中常用的療效終點(diǎn)PFS、OS并不是最敏感的指標。

       利妥昔單抗與CHOP化療聯(lián)合用于DLBCL初治患者時(shí)，每3周為一個(gè)治療周期，共治療6個(gè)周期，因此常選擇18周(6個(gè)周期)的ORR作為等效性評價(jià)的主要療效終點(diǎn)。建議同時(shí)提供PFS、緩解持續時(shí)間（DOR）、OS等次要終點(diǎn)指標作為支持。

       界值選擇與樣本量計算：目前國際上學(xué)術(shù)界計算設定界值時(shí)對使用候選藥組與參照藥組研究終點(diǎn)的差值（Risk Difference，RD）或者比值（Risk Ratio，RR）仍存在爭議。一般情況下，RD與RR在大部分情況下是相當的，但后者更易受研究終點(diǎn)自身變異性的影響，而前者更直接，推薦利用RD計算設定利妥昔單抗臨床有效性比對研究的等效性界值。

       等效界值可基于參照藥治療效應的置信區間下限估算得到，參照藥治療效應則是參照藥組與對照組的療效比值/差值。

       根據國內外臨床研究，在DLBCL受試者中R-CHOP的總緩解率ORR優(yōu)于CHOP，絕對差值在18%~36%，考慮參照藥治療效應95%置信區間下限的一半，作為等效界值的確定原則，并參考國內首個(gè)獲批利妥昔單抗生物類(lèi)似藥的III期比對研究設計，建議ORR的等效性界值按RD的95%置信區間設定為±12%。把握度一般設置在80%以上，基于上述參數合理估算樣本量。如按全球開(kāi)發(fā)策略，則需要考慮滿(mǎn)足不同監管部門(mén)的要求。

       3、安全性和免疫原性研究

       免疫原性研究是生物大分子藥物特有且重要的研究項目，應貫穿在整個(gè)研發(fā)過(guò)程中。免疫原性主要通過(guò)檢測抗藥抗體（ADA）和中和抗體(Nab)的發(fā)生率來(lái)評價(jià)。

       免疫原性試驗結果與檢測方法的敏感性，特異性及藥物耐受性高度相關(guān)，并且可能受以下幾種因素的影響：血樣的處理、取樣的時(shí)間、合并用藥以及合并的疾病等。通常，臨床免疫原性考察研究（包括ADA和Nab）與臨床有效性比對研究在同一項臨床試驗中進(jìn)行。推薦所有受試者均應進(jìn)行免疫原性的考察，以證實(shí)候選藥在抗體陽(yáng)性率、抗體滴度、抗體出現時(shí)間和中和抗體發(fā)生率等方面不高于原研藥。建議對出現異常情況的患者根據需要適時(shí)增加檢測點(diǎn)，必要時(shí)應考察ADA滴度和中和活性等。所涉及的研究應證明生物類(lèi)似藥與原研藥在免疫原性方面應不具有臨床意義的差別。

       安全性考察在藥代和有效性比對試驗研究中均應進(jìn)行考察，對不良反應發(fā)生的類(lèi)型、嚴重性和頻率等進(jìn)行比較，尤其是特定的重點(diǎn)關(guān)注的不良反應。

       4、小結

       利妥昔單抗生物類(lèi)似藥臨床相似性研究應遵循生物類(lèi)似藥臨床相似性評價(jià)的一般原則，即應當在有合理科學(xué)依據的前提下盡可能的簡(jiǎn)化，以能證實(shí)候選藥與原研藥相似性為目標，同時(shí)兼顧該品種的特性，進(jìn)行有針對性的臨床比對研究設計。鼓勵研發(fā)企業(yè)與管理部門(mén)進(jìn)行溝通，探索更加簡(jiǎn)便高效的研究設計方法。

       參考文獻

       [1] www.cde.org.cn/news.do?method=viewInfoCommon&id=315029

       作者簡(jiǎn)介：滴水司南，男，生物醫藥高級工程師，立足于生物醫藥行業(yè)質(zhì)量管理工作，專(zhuān)注于生物醫藥產(chǎn)業(yè)。

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