2025年7月10日，國家醫保局正式發(fā)布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄調整工作方案》《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄調整申報指南》等文件。這一官宣不僅標志著(zhù)年度醫保目錄調整進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段，更因首次同步制定商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄，成為重塑創(chuàng )新藥行業(yè)生態(tài)的關(guān)鍵政策節點(diǎn)。作為基本醫保的重要補充，商保創(chuàng )新藥目錄將從市場(chǎng)擴容、研發(fā)轉型、支付創(chuàng )新、生態(tài)協(xié)同等維度，為創(chuàng )新藥行業(yè)帶來(lái)系統性變革。

       一、市場(chǎng)擴容：構建“醫保外”增長(cháng)極，破解創(chuàng )新藥可及性瓶頸

       創(chuàng )新藥的商業(yè)化長(cháng)期面臨“價(jià)格與銷(xiāo)量”的平衡難題：納入醫保目錄雖能快速提升滲透率，但往往伴隨顯著(zhù)價(jià)格降幅；未納入則因單價(jià)過(guò)高，僅能覆蓋少數高支付能力患者，陷入“叫好不叫座”的困境。商保創(chuàng )新藥目錄的推出，將通過(guò)“保險杠桿+精準分層”的模式，打破這一僵局。

       從患者端看，商保目錄為中高收入群體和特定病種患者提供了“醫保外”的用藥選擇。以腫瘤領(lǐng)域為例，部分ADC藥物（抗體偶聯(lián)藥物）因價(jià)格超過(guò)醫保支付承受范圍未被納入目錄，患者年治療費用較高。若納入商保目錄，結合百萬(wàn)醫療險的設計，患者實(shí)際自付比例可大幅降低，用藥可及性將顯著(zhù)提升。罕見(jiàn)病領(lǐng)域更將直接受益——我國現有多種罕見(jiàn)病，僅少數有藥可治，且多數藥物未進(jìn)醫保，商保目錄的補充作用在此類(lèi)“小眾剛需”場(chǎng)景中尤為突出。

       從企業(yè)端看，商保目錄開(kāi)辟了“第二增長(cháng)曲線(xiàn)”。2024年我國商業(yè)健康保險保費收入已達萬(wàn)億元規模，其中包含藥品保障責任的產(chǎn)品占比超七成。若商保目錄藥品能覆蓋一定比例的商保用戶(hù)，即可形成可觀(guān)的市場(chǎng)規模。對于Biotech企業(yè)而言，這一市場(chǎng)的意義更為關(guān)鍵：部分尚未盈利的創(chuàng )新藥企，可通過(guò)商保渠道實(shí)現收入快速增長(cháng)，緩解研發(fā)投入帶來(lái)的資金壓力，為持續創(chuàng )新提供支撐。

       二、研發(fā)轉型：以“臨床價(jià)值”為錨點(diǎn)，倒逼創(chuàng )新質(zhì)量升級

       商保創(chuàng )新藥目錄的評審邏輯與醫保目錄形成顯著(zhù)差異——醫保側重“基金可承受+大眾可及”，商保則更強調“創(chuàng )新程度+臨床獲益”，這種差異化將引導行業(yè)從“跟隨式創(chuàng )新”轉向“突破性創(chuàng )新”。

       在評審標準上，商保目錄明確將“臨床價(jià)值”作為核心指標，具體體現在三個(gè)維度：一是“療效突破”，如與現有標準治療相比，能顯著(zhù)延長(cháng)患者生存期或提高治愈率；二是“技術(shù)創(chuàng )新”，如首次應用前沿技術(shù)，或通過(guò)劑型改良提升治療便利性；三是“患者獲益”，如顯著(zhù)降低不良反應發(fā)生率，或提升患者生活質(zhì)量。這種導向將倒逼企業(yè)重新分配研發(fā)資源：過(guò)去扎堆的“me-too”類(lèi)藥物申報數量可能下降，而針對阿爾茨海默病、漸凍癥等“未被滿(mǎn)足需求”領(lǐng)域的研發(fā)投入將顯著(zhù)增加。

       從國際經(jīng)驗看，商保驅動(dòng)的創(chuàng )新生態(tài)更具可持續性。美國市場(chǎng)中，商保支付占創(chuàng )新藥費用的比例較高，正是這種多元化支付體系，支撐了其每年批準大量新分子實(shí)體藥物。我國商保目錄的落地，有望復制這一模式：一方面，企業(yè)可通過(guò)商保獲得合理定價(jià)空間，覆蓋研發(fā)成本；另一方面，商保用戶(hù)對“高價(jià)創(chuàng )新藥”的接受度更高，推動(dòng)企業(yè)敢于投入十年以上的長(cháng)周期研發(fā)。2025年申報商保目錄的藥品中，首 創(chuàng )新藥占比顯著(zhù)提升，已顯現出對研發(fā)方向的引導作用。

       三、支付創(chuàng )新：構建“醫保+商?！彪p軌體系，優(yōu)化商業(yè)化策略

       商保創(chuàng )新藥目錄的落地，將推動(dòng)企業(yè)形成“梯度準入+動(dòng)態(tài)調整”的商業(yè)化新策略，實(shí)現“短期放量”與“長(cháng)期回報”的平衡。

       “梯度準入”模式在實(shí)踐中已初見(jiàn)成效：新藥上市后，先通過(guò)商保目錄快速進(jìn)入市場(chǎng)，積累真實(shí)世界數據和醫生使用經(jīng)驗，待一段時(shí)間后成本下降或適應癥拓展，再申報醫保談判。這種模式既能讓創(chuàng )新藥盡快服務(wù)患者，又能為后續進(jìn)入醫保奠定基礎，實(shí)現市場(chǎng)的有序拓展。

       對企業(yè)而言，雙軌體系還能優(yōu)化價(jià)格策略。醫保渠道通過(guò)降價(jià)換取高銷(xiāo)量，適合藥品生命周期中晚期；商保渠道則可保持相對穩定的價(jià)格，覆蓋早期患者和高支付需求群體。兩種渠道分別覆蓋不同需求群體，能有效提升整體市場(chǎng)份額。

       這種模式還能降低醫?；饓毫?。商保目錄分流部分高價(jià)創(chuàng )新藥后，可使更多基礎藥品和常見(jiàn)病用藥得到保障，形成“?；尽迸c“保創(chuàng )新”的協(xié)同，讓醫?；鹪诟鼜V泛的范圍內發(fā)揮保障作用。

       四、生態(tài)協(xié)同：激活“藥企-險企-醫院”聯(lián)動(dòng)，構建創(chuàng )新共同體

       商保創(chuàng )新藥目錄的落地并非孤立事件，而是推動(dòng)醫藥、保險、醫療三大領(lǐng)域協(xié)同創(chuàng )新的“催化劑”，這種生態(tài)聯(lián)動(dòng)將為行業(yè)創(chuàng )造長(cháng)期價(jià)值。

       在“藥企-險企”合作層面，涌現出多種創(chuàng )新模式：一是“療效保險”，藥企與險企約定，若藥品使用后未達到預設療效，險企將賠付部分藥費，既降低患者用藥風(fēng)險，也倒逼企業(yè)提升藥品質(zhì)量；二是“數據共享”，藥企向險企開(kāi)放藥品真實(shí)世界數據，幫助險企優(yōu)化定價(jià)模型，實(shí)現精準承保；三是“聯(lián)合支付”，針對超高價(jià)藥物，采用分期支付等模式，緩解患者一次性支付壓力。

       在“醫院-患者”銜接層面，政策明確商保目錄藥品不受“一品兩規”限制，且鼓勵醫院在規定時(shí)間內完成藥事會(huì )調整，這加速了創(chuàng )新藥的臨床應用。醫院通過(guò)參與商保目錄藥品的臨床數據收集，還能獲得額外科研經(jīng)費，形成“臨床使用-數據積累-科研突破”的正向循環(huán)。

       這種生態(tài)協(xié)同的最終受益者是整個(gè)行業(yè)：藥企獲得合理回報，險企拓展產(chǎn)品邊界，醫院提升診療能力，患者獲得更多選擇。預計商保創(chuàng )新藥目錄全面落地后，我國創(chuàng )新藥市場(chǎng)將迎來(lái)更快速的增長(cháng)，推動(dòng)我國從“醫藥大國”向“醫藥創(chuàng )新強國”跨越。

       結語(yǔ)：

       商保創(chuàng )新藥目錄的推出，本質(zhì)上是通過(guò)“市場(chǎng)化機制”為創(chuàng )新藥定價(jià)，讓“臨床價(jià)值”成為行業(yè)的核心競爭力。這一政策不僅解決了當前創(chuàng )新藥“醫保外生存難”的痛點(diǎn)，更從長(cháng)遠構建了“基本醫保?；?、商業(yè)保險保創(chuàng )新”的多層次支付體系。對行業(yè)而言，這既是機遇也是挑戰：那些真正以患者為中心、深耕突破性創(chuàng )新的企業(yè)將脫穎而出，而依賴(lài)“政策紅利”的跟隨者則可能被淘汰。隨著(zhù)目錄落地后的逐步完善，我國創(chuàng )新藥行業(yè)將迎來(lái)更健康、更可持續的發(fā)展新階段。

       參考資料：

       1.國家醫療保障局《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄調整工作方案》

       2.國家醫保局、國家衛健委《支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》

       3.中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )《2024年商業(yè)健康保險發(fā)展報告》

       4.醫藥魔方《中國創(chuàng )新藥支付生態(tài)白皮書(shū)（2025）》