近日，業(yè)內流傳了一份《關(guān)于做好國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿(mǎn)后接續工作的通知》（征求意見(jiàn)稿），《通知》對國采品種的續約工作進(jìn)行了總體規劃，并提出了具體要求，筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析：

       一、國采續約品種的"三個(gè)穩定"是基礎！

       《通知》要求"著(zhù)眼于穩定市場(chǎng)預期、穩定價(jià)格水平、穩定臨床用藥，依法合規、公平公開(kāi)確定中選企業(yè)、中選價(jià)格、約定采購量和采購協(xié)議期，推動(dòng)集中帶量采購機制常態(tài)化制度化運行，引導社會(huì )形成長(cháng)期穩定預期"。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕2號）也明確提出："采購協(xié)議期滿(mǎn)后，應著(zhù)眼于穩定市場(chǎng)預期、穩定價(jià)格水平、穩定臨床用藥，綜合考慮質(zhì)量可靠、供應穩定、信用優(yōu)良、臨床需求等因素，堅持招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤，依法依規確定供應企業(yè)、約定采購量和采購協(xié)議期；供求關(guān)系和市場(chǎng)格局發(fā)生重大變化的，可通過(guò)競價(jià)、議價(jià)、談判、詢(xún)價(jià)等方式，產(chǎn)生中選企業(yè)、中選價(jià)格、約定采購量和采購協(xié)議期。"總體來(lái)看，經(jīng)歷了國家專(zhuān)項采購后的國采品種，價(jià)格降幅明顯，但以?xún)r(jià)換量尤其是換取真實(shí)報量仍然在一些地方任重道遠，如果在此基礎上繼續大幅降價(jià)，不僅企業(yè)無(wú)法接受，患者也會(huì )心存生疑，是否會(huì )出現大面積的低價(jià)斷供替代現象不好判斷。因此，《通知》從三個(gè)穩定的角度出發(fā)，對國采續約品種提出了具體要求，符合預期。

       二、續約品種繼續堅持帶量采購"項目制"

       《通知》提出，國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿(mǎn)后，以?。ɑ蚴‰H聯(lián)盟）為單位開(kāi)展接續工作。原則上所有國家組織集采藥品均應繼續開(kāi)展集中帶量采購，不得"只議價(jià)、不帶量"。

       目前，國采品種續約在各地落地方式仍然各有不同：湖北省采取"先詢(xún)價(jià)再競價(jià)"的方法，分有無(wú)新過(guò)評情況詢(xún)價(jià)，引入未中選原研藥以原中選價(jià)格的低價(jià)為最高有效報價(jià)，經(jīng)競價(jià)后價(jià)格最低者為新中選企業(yè)。廣東組織的省際聯(lián)盟對頭孢氨芐進(jìn)行帶量采購，通用名下各品規、劑型全部納入，據不完全統計，155家藥企參與，超過(guò)260個(gè)品規。河北省的頭孢氨芐續標規則則以獨家中選的方式呈現。而云南省第一批國采11個(gè)產(chǎn)品的續約方式則是，2020年正常供應并愿意繼續供應的原中選生產(chǎn)企業(yè)，以2020年簽訂的協(xié)議量繼續簽訂2021年采購協(xié)議，更加簡(jiǎn)單、直接、明了。

       但此次《通知》則明確要求，原則上所有國采藥品均應繼續開(kāi)展集中帶量采購，可以理解為有關(guān)方面并不鼓勵直接續約，而這個(gè)不鼓勵，其實(shí)還是有分類(lèi)采購的影子與措施，文章后面會(huì )詳細談及。值得注意的是，《通知》特別要求，由醫療機構結合上年度實(shí)際使用量、臨床使用狀況和醫療技術(shù)進(jìn)步等因素報送采購藥品的需求量。根據醫療機構報關(guān)的需求總量和約定采購比例確定約定采購量。原則上約定采購量不低于上一年度，約定采購比例維持穩定。這其實(shí)也是從另一個(gè)角度給"量"標定了紅線(xiàn)，即采購量不能忽高忽低，畢竟企業(yè)的價(jià)格已經(jīng)下跌，如果量沒(méi)有了真實(shí)性或者大大縮水，將直接影響市場(chǎng)的公平競爭，也違背了量?jì)r(jià)結合的初衷。

       三、分類(lèi)采購下的競爭新說(shuō)法

       《通知》對品種競爭提出了新的說(shuō)法，如下圖

       由上圖可以比較清晰的看到，競爭不充分的品種主要是指等額產(chǎn)生中選結果且市場(chǎng)競爭格局發(fā)生變化的品種。此類(lèi)產(chǎn)品可以判斷為屬于價(jià)格降幅仍然是有空間的，對此類(lèi)品種開(kāi)展競價(jià)無(wú)可厚非。而競爭較為充分的品種，主要是兩種情況，一是6家及以上，二是觸發(fā)過(guò)熔斷機制的品種。在這里，我們需要厘清一個(gè)概念，即什么是競爭充分！基于以往的邏輯判斷，三家及以上，可以構成競爭充分的條件，但在這份《通知》中，6家及以上，只能列入"競爭較為充分的品種"，離著(zhù)"競爭充分"仍然有著(zhù)一定的距離，可以看出，新形勢下，競爭充分的概念又有了全新的變化。至于熔斷，以第三批國采為例，部分企業(yè)的氨溴索、奧美拉唑、枸櫞酸西地那非雖然報出低價(jià)，但是因為同品種其它企業(yè)報出更低價(jià)，直接觸發(fā)1.8倍"熔斷"機制，而相關(guān)企業(yè)又未能滿(mǎn)足"50%降幅"和"低于1毛錢(qián)"條件，最終無(wú)緣國采出局。對于此類(lèi)品種，其實(shí)企業(yè)是有報低價(jià)的意愿，基于此，有關(guān)方面在穩定價(jià)格的基礎上，仍然傾向于綜合評審。同時(shí)，特別提及，上輪價(jià)格偏低且成本上漲無(wú)法繼續供應的，價(jià)格可適當上漲，這不能算是一種糾錯，也不能算是一種糾偏，充其量只能是一種糾正！畢竟，市場(chǎng)競爭，政府搭臺，企業(yè)唱戲，報出超低價(jià)沒(méi)有合理利潤是誰(shuí)都不能看到的。華北制藥山東斷供的事情也是給方方面面提了一個(gè)醒，帶量采購同樣也要適度而行。

       值得留意的是，五家及以下且差額中選的品種屬于形成一定市場(chǎng)競爭格局的品種，但形成一定市場(chǎng)競爭格局并不代表形成了充分競爭，畢竟6家及以上才算是競爭比較充分，至于什么是競爭充分？按這個(gè)邏輯線(xiàn)來(lái)看，10家起步應該是標配。

       上述圖表中，筆者建議大家留意價(jià)格變化的過(guò)程，有的價(jià)格是要穩字當頭，有的價(jià)格是允許適度上調，還有的價(jià)格是要就低不就高?？傊?，分類(lèi)模式下的價(jià)格競爭方式，仍然是以市場(chǎng)現狀為主導，市場(chǎng)出現正面效應，就繼續推進(jìn)，市場(chǎng)出現一定的負面波及影響，就要及時(shí)止損。體現在帶量采購的價(jià)格上，就是如此。

       四、價(jià)差控制及結余留用

       《通知》明確，同一通用名藥品可由多家企業(yè)中選，并適當控制不同中選企業(yè)之間的價(jià)差。采購協(xié)議中，應將約定采購量明確到每個(gè)中選產(chǎn)品、每家醫療機構，根據中選企業(yè)數量合理確定采購協(xié)議期，中選企業(yè)不超過(guò)2家的品種，下一輪采購周期原則上為2年；中選企業(yè)為3家及以上的品種，下一輪采購周期原則上為3年。鼓勵適當調整采購周期，以使不同集采批次執行時(shí)間相對統一。

       目前，不少省份為了擴大國家組織藥品集中采購的輻射效應，讓患者享受到藥品帶量采購的實(shí)惠，對于已在本省掛網(wǎng)采購的其他未中選藥品，基本上的要求須以中選價(jià)托底，在現行掛網(wǎng)采購價(jià)的基礎上，根據價(jià)差實(shí)現梯度降價(jià)后方可繼續掛網(wǎng)采購，價(jià)差較大的須進(jìn)一步加大降價(jià)幅度。而這個(gè)梯度降價(jià)基本上是參考上海降價(jià)方式而來(lái)。

       根據最新五批六輪國采規則的要求，全國實(shí)際中選企業(yè)數為1家或2家的，本輪采購周期原則上為1年；全國實(shí)際中選企業(yè)數為3家的，本輪采購周期原則上為2年；全國實(shí)際中選企業(yè)數為4家及以上的，本輪采購周期原則上為3年?？梢钥闯?，《通知》在采購周期上采取了繼續松綁的政策，原來(lái)1家或2家的采購周期延長(cháng)了1年。原來(lái)3家及以上的在2年基礎上再延長(cháng)1年向國采4家及以上的看齊。畢竟價(jià)格已經(jīng)降幅較大，已經(jīng)形成了一定的市場(chǎng)預期，沒(méi)有必要讓企業(yè)和地方招采部門(mén)在此基礎上繼續降價(jià)。

       《通知》最后提到，隨著(zhù)醫療服務(wù)價(jià)格逐步調整到位，結余留用比例可適度調減，維持在20%-30%左右。針對異地就醫患者較多的地區，可適當提高結余留用比例。而目前有的地方結余留用比例上限已經(jīng)到了50%左右。尤其是今年8月31日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家發(fā)改委等8部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《深化醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，要求探索形成可復制可推廣的醫療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗。整體思路是希望通過(guò)醫療服務(wù)價(jià)格改革來(lái)建立合理補償機制，一方面優(yōu)化醫務(wù)人員激勵機制、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值能夠得到體現，從而與公立醫院薪酬制度改革協(xié)同；另一方面確?；颊哚t療負擔總體穩定，從而實(shí)現多方共贏(yíng)。針對醫療服務(wù)價(jià)格反映技術(shù)勞務(wù)價(jià)值不充分等問(wèn)題，《方案》建立了價(jià)格分類(lèi)形成機制與價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。所以說(shuō)，隨著(zhù)醫療服務(wù)價(jià)格在2-3年的調整到位，前期為了加快國采落地配套而做出的結余留用費用比例較高的情況再有所改變，下調直至穩定在一個(gè)合理的水平是再正常不過(guò)的。