國家醫保局日前在答復《政協(xié)第十三屆全國委員會(huì )第二次會(huì )議第0177號提案》的回復函中明確表示，今后將取消現有低價(jià)藥日均費用上限、盡快建立短缺藥品使用監測和預警平臺、加強臨床必需用藥定點(diǎn)定單生產(chǎn)、形成低價(jià)藥品價(jià)格監管合力。
于是，近日業(yè)內一片驚呼：低價(jià)藥廢除了，低價(jià)藥的春天來(lái)了！
筆者也想在此一聲驚呼：低價(jià)藥廢除一事，要正確看待。別高興的太早。
2019年11月26日，國家醫保局正式印發(fā)《關(guān)于做好當前藥品價(jià)格管理工作的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》內容很豐富，其中，特別提到了關(guān)于低價(jià)藥的事宜。原文這樣描述：落實(shí)短缺藥品相關(guān)的掛網(wǎng)和采購政策。各地醫療保障部門(mén)應加強對短缺藥品集中采購和使用工作的指導，切實(shí)落實(shí)短缺藥品直接掛網(wǎng)采購政策。對于國家和省級短缺藥品供應保障工作會(huì )商聯(lián)動(dòng)機制辦公室短缺藥品清單所列品種，允許經(jīng)營(yíng)者自主報價(jià)、直接掛網(wǎng)，醫療機構按掛網(wǎng)價(jià)格采購或與經(jīng)營(yíng)者進(jìn)一步談判議價(jià)采購。省級藥品集中采購平臺上無(wú)企業(yè)掛網(wǎng)或沒(méi)有列入本省份集中采購目錄的短缺藥品，允許醫療機構按規定自主備案采購。醫?；饘儆卺t保目錄的短缺藥品及時(shí)按規定支付。醫療保障部門(mén)不再按藥品價(jià)格或費用高低制定公布低價(jià)藥品目錄清單。
看完此文，很多朋友認為，低價(jià)藥時(shí)代正式結束了。筆者認為，就字面的理解，低價(jià)藥所言及部分，從頂層設計角度主要涉及短缺藥品掛網(wǎng)。當年，低價(jià)藥清單制定時(shí)，是體現出逐步尊重市場(chǎng)機制，扭轉了過(guò)去藥品只降不升的做法。當年低價(jià)藥清單最核心的思路，也是符合市場(chǎng)需求定律即利用價(jià)格調控市場(chǎng)供求，通過(guò)發(fā)揮市場(chǎng)本身的調節作用來(lái)實(shí)現調控的目的。
從這樣一個(gè)角度去思考，我們再回頭看剛出臺的意見(jiàn)原文：“以現行藥品價(jià)格政策為基礎，堅持市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，圍繞新時(shí)代醫療保障制度總體發(fā)展方向，持續健全以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制”。從這個(gè)角度來(lái)看，醫保局成立后對價(jià)格管理的思路基本上和發(fā)改委管理物價(jià)的后期思路是一脈相承的，凡是市場(chǎng)能有效調節的，就讓市場(chǎng)自我調節。
目前市場(chǎng)競爭有充分的帶量采購及不充分的掛網(wǎng)議價(jià)托底，低價(jià)藥其實(shí)從內涵上來(lái)說(shuō)，清單的有與沒(méi)有，其實(shí)并不是十分重要了。市場(chǎng)的自我調節機制的引入已經(jīng)逐漸成熟，這也就是為什么醫保局將低價(jià)藥放在短缺藥的部分提及。
2014年國家發(fā)改委制定低價(jià)藥政策時(shí)，雖然當時(shí)賦予了直接掛網(wǎng)的優(yōu)勢，但是，其地位卻一直比較尷尬。而當時(shí)出臺的基本藥物目錄，國家一直有明朗的政策支持，包括基層醫院使用比例，二三級醫院的使用比例等等，但一直在保障方面沒(méi)有到位。因此，低價(jià)藥當時(shí)出臺的背景主要是保障基本藥物使用，低價(jià)藥清單的出現更像是基本藥物的一種補充手段，是考慮到“?；?、強基層、建機制”的連續性和穩定性一種戰略性考量。
從2015年起，隨著(zhù)7號文的出臺以及藥品價(jià)格改革，在新一輪分類(lèi)采購周期內，低價(jià)藥取得的效果有限：部分省級集中招標采購對低價(jià)藥仍然實(shí)行全國最低價(jià)掛網(wǎng)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，甚至以聯(lián)動(dòng)的價(jià)格作為參考價(jià)，由醫療機構與企業(yè)進(jìn)行議價(jià)。結果導致出現了局部區域低價(jià)藥消失、降價(jià)效果不明顯、部分品種涉及壟斷等大大小小的問(wèn)題。同時(shí)，公立醫院用藥機制當時(shí)仍然存在扭曲和不正常的行為，已經(jīng)形成了一條脫離藥物經(jīng)濟學(xué)、向變色情感營(yíng)銷(xiāo)脫軌狂奔的用藥規則，同時(shí)制度層面對臨床過(guò)度治療的制約措施有所缺失。在這樣的背景下，部分利潤較低的低價(jià)藥在醫療機構逐漸消失，而部分利潤較高的低價(jià)藥則風(fēng)生水起。
直到2018年國家4+7項目開(kāi)展之后，隨著(zhù)聯(lián)采擴圍及第二批國家聯(lián)采的即將開(kāi)展，全國各地對帶量采購有了全新的理解，低價(jià)藥這一名詞更多的是與短缺藥聯(lián)系得更緊密。也就是說(shuō)，新形勢下的藥品管理是由市場(chǎng)和行政左右手管控，如果價(jià)格低了就往上提一下，如果價(jià)格高了就往下壓一下，建立價(jià)格供應異常變動(dòng)監測預警機制并不僅僅是為了防止提價(jià)，還有一個(gè)關(guān)鍵的作用是防止價(jià)格被壓制過(guò)低導致無(wú)法供應，因此，從這個(gè)角度來(lái)看，明確提出廢止低價(jià)藥其實(shí)是穿著(zhù)雨衣打傘——多此一舉。既然廢與不廢一個(gè)樣，既然不廢還能起到一定的作用，那，為什么要廢呢？！今后不制定清單即可。
所以，今后將取消現有低價(jià)藥日均費用上限、至于各地低價(jià)藥政策，其實(shí)已經(jīng)融入到帶量采購的實(shí)際操作中，作為一種有效的控價(jià)手段來(lái)平衡了。但這并不意味著(zhù)放開(kāi)低價(jià)藥的日均費用上限，就允許企業(yè)調價(jià)了（短缺類(lèi)品種除外）。
沒(méi)有了低價(jià)藥身份護持之后，意味著(zhù)原來(lái)的低價(jià)藥將與其它充分競爭、不充分競爭的品種一起裹挾到帶量采購的洪流中去，拼目錄、擠資格、爭價(jià)格、搶市場(chǎng)。那么，這樣的日均費用取消，對低價(jià)藥來(lái)說(shuō)，究竟是一個(gè)好消息呢還是一個(gè)新挑戰？就不言而喻了。
在國家藥品用藥越來(lái)越細分的背景下，在帶量采購繼續深入的基礎上，低價(jià)藥的確是沒(méi)有什么存在的必要了，但低價(jià)藥也真的不像1+1=2那么簡(jiǎn)單，但結果究竟是等于3還是等于1，企業(yè)要有清醒的認識與判斷。
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