進(jìn)入此次山東省藥品招標采購新政主題之前，不妨隨著(zhù)筆者的視角看一看目前此次新政出臺的背景：
一、電視問(wèn)政從今年開(kāi)始，藥品采購成聚焦話(huà)題！
今年2月11日上午，山東省以“擔當作為、狠抓落實(shí)”為題召開(kāi)第二次「正月初七」會(huì )議。會(huì )議就如何擔當作為、狠抓落實(shí)講了5個(gè)方面的意見(jiàn)：一是轉變作風(fēng)，撲下身子抓落實(shí)；二是鼓足干勁，振奮**抓落實(shí)；三是加強學(xué)習，提高本領(lǐng)抓落實(shí)；四是創(chuàng )新方法，完善機制抓落實(shí)；五是嚴明紀律，步調一致抓落實(shí)。此次會(huì )議上傳遞出來(lái)最令人吃驚的消息是，“對于那些不敢擔當、不抓落實(shí)、貽誤發(fā)展的干部，不換思想就換人，不負責就問(wèn)責，不擔當就挪位，不作為就撤職”。會(huì )議要求，“今年要推行‘電視問(wèn)政’‘網(wǎng)絡(luò )問(wèn)政’，每周安排一名省直部門(mén)主要負責同志，公開(kāi)向社會(huì )和群眾答疑。”
5月23日，山東省醫保局參加了《問(wèn)政山東》第十二期直播問(wèn)政，節目曝光了一系列問(wèn)題，其中涉及藥品采購的問(wèn)題及解決措施主要是：經(jīng)查，濟南市4家醫院均通過(guò)省藥品集中采購平臺采購谷維素片，采購價(jià)格低于平臺掛網(wǎng)價(jià)格，且實(shí)行零差率銷(xiāo)售，符合國家規定；肥城市中醫院違規網(wǎng)下采購且高于掛網(wǎng)限價(jià)銷(xiāo)售血塞通滴丸，工作組當即責令該醫院逐人退還差價(jià)，目前共566人次、3611盒、28888元的退賠工作已全部完成。泰安市對涉事醫院作出通報批評，按照違規金額5倍扣款等處理意見(jiàn)。
針對藥品同城不同價(jià)問(wèn)題，省醫保局在全省范圍內開(kāi)展了公立醫療機構是否存在違規網(wǎng)下采購、高于掛網(wǎng)限價(jià)采購、高于采購價(jià)售藥等情況大排查、大整治，全省共排查公立醫療機構2282家，對存在問(wèn)題的都嚴格依法依規進(jìn)行了整改。圍繞醫療機構藥品采購工作，在全省全面啟動(dòng)公立醫院聯(lián)合采購，推動(dòng)16市建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購聯(lián)合體，積極探索逐步形成統一藥品耗材采購目錄、統一采購價(jià)格、統一支付、統一配送，構建帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)的聯(lián)合采購新機制，切實(shí)降低藥品價(jià)格，解決同城不同價(jià)的問(wèn)題，增強人民群眾獲得感。目前，臨沂、泰安、威海、煙臺、青島、日照等市已啟動(dòng)聯(lián)合采購工作。圍繞提高醫保經(jīng)辦服務(wù)效能，加快推進(jìn)醫保服務(wù)標準化建設，全面梳理醫保經(jīng)辦服務(wù)事項和流程，加快制定全國首個(gè)醫保經(jīng)辦地方標準，著(zhù)力打造“經(jīng)辦程序最簡(jiǎn)、證明材料最少、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量”的醫保經(jīng)辦服務(wù)品牌。
進(jìn)入正題！
在這樣的背景下，山東省醫保局下發(fā)了一則《關(guān)于加強藥品和醫用耗材集中采購工作的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》用的標題中，特別強調了“加強”的字眼，即在原有山東省藥品采購政策大框架不調整的前提下，再次對山東省招標規則進(jìn)行強化、規范。
二、如何看待4+7項目執行后各省產(chǎn)生的價(jià)
此次《意見(jiàn)》，特別要求藥品聯(lián)動(dòng)全國價(jià)掛網(wǎng)。其中特別提到，藥品掛網(wǎng)價(jià)格聯(lián)動(dòng)本產(chǎn)品在國家開(kāi)展新一輪藥品集中采購以來(lái)產(chǎn)生的省級中標或掛網(wǎng)價(jià)，《意見(jiàn)》這樣強調，主要的原因是2018年12月17日4+7項目正式執行以來(lái)，相當一部分屬于4+7采購范圍但未中標的品種，從以?xún)r(jià)換量角度，在各省主動(dòng)申請降價(jià)。同時(shí)，部分省份也積極下發(fā)新規，要求未中標品種主動(dòng)降價(jià)，以遼寧省為例，該省就特別要求對于未納入上海梯度降價(jià)范圍的其他未中選藥品，須在現行掛網(wǎng)采購價(jià)的基礎上，根據價(jià)差實(shí)現梯度降價(jià)后（以中選價(jià)托底）方可繼續掛網(wǎng)采購，價(jià)差較大的須進(jìn)一步加大降價(jià)幅度。遼寧政策特別要求：原研藥、參比制劑、通過(guò)國家質(zhì)量與療效一致性評價(jià)的仿制藥，由藥品生產(chǎn)企業(yè)在規定時(shí)限內，按照“4+7”城市聯(lián)合采購辦公室的梯度降價(jià)規則，以不高于已在上海完成梯度降價(jià)藥品的價(jià)格自主申報降價(jià)。其他仿制藥的采購價(jià)須低于同品種中選價(jià)方可繼續掛網(wǎng)采購。由藥品生產(chǎn)企業(yè)在規定時(shí)限內，以低于同品種中選價(jià)自主申報降價(jià)。
山東此次下發(fā)的《意見(jiàn)》，相信是充分考慮了上述4+7品種的因素，但對于4+7項目運行之前但至今仍然有效的各省級中標價(jià)是否納入聯(lián)動(dòng)范圍，或者是仍然沿襲之前參考京津冀價(jià)格聯(lián)動(dòng)的方式，則沒(méi)有明確表述。如果是繼續執行后者的話(huà)，那么，山東此前的規定是對于公開(kāi)招標采購類(lèi)產(chǎn)品，《通告》要求要參考京津冀采購聯(lián)盟（以北京市為主）現行掛網(wǎng)價(jià)格就低進(jìn)行聯(lián)動(dòng)。其中，過(guò)保護期的專(zhuān)利藥品及境外生產(chǎn)的藥品不得高于全國各省級中標價(jià)格。本輪集中采購中按照“集中掛網(wǎng)采購”方式采購的藥品，以京津冀采購聯(lián)盟（以北京市為主）現行掛網(wǎng)價(jià)格作為參考，引導醫療機構與企業(yè)合理議定成交價(jià)格。當然，如果屬于集中掛網(wǎng)采購的藥品，京津冀聯(lián)動(dòng)的價(jià)格可作為參考，在實(shí)際采購中是有一定上下浮動(dòng)空間的。除此之外，在京津冀采購聯(lián)盟暫時(shí)沒(méi)有掛網(wǎng)價(jià)格的產(chǎn)品，以該產(chǎn)品同期全國5省掛網(wǎng)價(jià)格平均值作為參考。
值得注意的是，《意見(jiàn)》對掛網(wǎng)動(dòng)態(tài)調整的品種，特別強調：屬于價(jià)為第三方電子交易方式產(chǎn)生的或由省級采購部門(mén)出具未正常交易證明材料的，可不作為價(jià)格聯(lián)動(dòng)依據。筆者理解，目前全國真正屬于第三方電子交易方式的，主要是廣東藥交所與重慶藥交所，前者議價(jià)競價(jià)頻繁，后者已經(jīng)不屬于招標采購的模式。至于由省級采購部門(mén)出具未正常交易證明材料的情況，主要應該是指沒(méi)有銷(xiāo)售的情況，但以現在的招采敏感環(huán)境，幾乎沒(méi)有一個(gè)省份會(huì )出一份自我打臉的證明。因此，綜合來(lái)看，廣東與重慶的價(jià)格是有待商榷的。
三、省級集采+醫聯(lián)體采采購并存，驚現技術(shù)保護字眼！
根據山東此次下發(fā)的招采新規，新一輪省級集中帶量采購仍然會(huì )繼續開(kāi)展，范圍會(huì )聚焦在未通過(guò)一致性評價(jià)以及臨床用量大的品種，對于國家和省集采范圍之外的品種，可由醫療機構聯(lián)合體議價(jià)采購。同時(shí)，根據《意見(jiàn)》，為鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)參與聯(lián)合體議價(jià)談判，山東省藥品集中采購平臺對各聯(lián)合體藥品采購價(jià)格予以技術(shù)保護。技術(shù)保護的含義，的可能即價(jià)格不公開(kāi)，但在省內平臺公開(kāi)。但從另一個(gè)角度來(lái)考慮，之所以開(kāi)展技術(shù)保護，最根本的原因就是此次降價(jià)力度恐怕絕非“意思意思”，而是要從降價(jià)角度方面進(jìn)行一次大調整。
總體來(lái)看，在省級價(jià)格進(jìn)行梳理的基礎上，大品種采取雙軌制（國家采購+省級集采），小品種則采取由各地市醫聯(lián)體采購的模式，招采配套措施將持續加強，山東省新一輪藥品降價(jià)預計將力度空前，值得藥企密切留意。
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