2024年10月8日是第27個(gè)全國高血壓日，主題是"健康體重，理想血壓"。

       高血壓病是導致城鄉居民心血管疾病死亡的最重要的危險因素，已成為全球重大公共衛生問(wèn)題。國家心血管病中心數據顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率達27.5%，即大約每 4 個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者，患病人數約為2.45 億。高血壓患者的最 佳降壓目標值是全球爭議熱點(diǎn)之一。中國、歐洲以及世界衛生組織均推薦高血壓的降壓目標值為140/90mmHg，而美國2017年高血壓指南推薦目標值為130/80 mmHg，不過(guò)越來(lái)越多的研究結果表明，高血壓患者降壓低于130/80 mmHg可以帶來(lái)獲益。近年來(lái)，高血壓新藥研發(fā)、器械干預、中醫藥治療以及非藥物治療等研究都有突破性進(jìn)展。

       高血壓最新藥物治療研究進(jìn)展

       1、醛固酮合成酶抑制劑Baxdrostat

       頑固性高血壓在高血壓患者中約占10%，即使用多種降壓藥也難以達到目標血壓。醛固酮可通過(guò)增加上皮鈉通道的數量和開(kāi)放頻率，促進(jìn)遠端腎單位對鈉的重吸收，從而導致水鈉潴留而加重高血壓。此外，醛固酮可上調促纖維化的組織生長(cháng)因子和促進(jìn)細胞外基質(zhì)重塑的促炎細胞因子的表達，誘發(fā)氧化應激，刺激細胞遷移、增殖和凋亡等，從而對血管、腎臟和心臟等多個(gè)靶器官造成損傷。另外，靶器官的損害也可能進(jìn)一步加重高血壓，形成惡性循環(huán)。以往研究探究了鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑 (mineralocorticoidreceptorantagonists，MRAs) 在治療高血壓中的作用，但因反應性醛固酮增加、高鉀血癥等不良反應而受到限制，且 MRAs也不適用于中晚期慢性腎病患者。因此，研究人員嘗試抑制醛固酮合成酶來(lái)解決這一問(wèn)題，但由于醛固酮合成酶與催化皮質(zhì)醇合成的11β-羥化酶存在93%的序列相似性，高選擇性抑制醛固酮合成成為關(guān)鍵問(wèn)題。Baxdrostat作為一種高選擇性口服小分子醛固酮合成酶抑制劑，在臨床前和Ⅰ期臨床研究中被證實(shí)可顯著(zhù)降低血漿醛固酮水平，且未降低皮質(zhì)醇的水平。

       2、雙內皮素拮抗劑aprocitentan

       內皮素通路與高血壓的發(fā)病機制有關(guān)，在易患頑固性高血壓的患者(如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等)以及患頑固性高血壓相關(guān)合并癥的患者中(如糖尿病、慢性腎臟病等)，內皮素通路被激活。Aprocitentan是一種雙重內皮素受體拮抗劑，在 PRECISION Ⅱ期臨床研究中發(fā)現aprocitentan(10~25 mg)單藥治療有較好的降壓療效，且水鈉潴留發(fā)生率較低。

       3、氯噻酮與氫氯噻嗪治療高血壓

       噻嗪類(lèi)利尿劑是目前高血壓指南推薦的一線(xiàn)藥物，氯噻酮和氫氯噻嗪是這一類(lèi)藥物中的常用代表。前期研究表明，氯噻酮在高血壓患者中優(yōu)于氫氯噻嗪。2017年ACC/AHA 高血壓管理指南也推薦氯噻酮，但臨床醫師出于對低鉀血癥的擔憂(yōu)而更多使用氫氯噻嗪。近期多項研究表明，氯噻酮與氫氯噻嗪在不良反應方面無(wú)明顯差異。

       4、1/4劑量的四聯(lián)降壓藥物降壓療效研究

       一項多中心、雙盲、平行隨機對照Ⅲ期臨床試驗將591名高血壓患者隨機分為1/4劑量的四聯(lián)降壓藥物quadpill組 (含厄貝沙坦37.5mg、氨氯地平1.25 mg、吲達帕胺0.625 mg及比索洛爾2. 5 mg) 或單藥治療對照組 (厄貝沙坦150mg)。研究結果表明，與常見(jiàn)的單藥治療降壓策略相比，超低劑量四藥聯(lián)合的起始降壓策略更有效、更簡(jiǎn)單且耐受性更好，有助于快速、安全地實(shí)現持續的血壓控制，可能是未來(lái)高血壓藥物治療的新策略之一。

       5、卡格列凈降壓療效研究

       有研究將4401名年齡超過(guò)30歲的2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，隨機分為卡格列凈組(100mg)和安慰劑組。其中3361人(76.37%) 的基線(xiàn)收縮壓超過(guò)130mmHg，1371人(31.15%)患有難治性高血壓。研究結果顯示，與安慰劑組相比，卡格列凈組患者收縮壓降低3.3mmHg，且其長(cháng)期降壓效果在不同基線(xiàn)收縮壓水平、服用降壓藥物數量及是否有難治性高血壓的亞組中是一致的?？ǜ窳袃魧τ谀I臟復合結局以及心血管復合結局顯示出保護效應，還可減少額外降壓藥物的使用。該研究為鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(sodium-dependent glucosetransporters2，SGLT2)抑制劑應用于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的輔助降壓治療提供了有力證據。

       高血壓器械降壓治療

       1、腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)

       在高血壓治療過(guò)程中，為了達到目標血壓往往需要服用多種藥物，這常導致患者藥物不耐受、依從性低等情況。近年來(lái)，隨著(zhù)介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導管腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)(renaldenervation，RDN)已成為降低血壓的治療方法之一。近年來(lái)的多項研究已經(jīng)證實(shí) RDN 具有較好的降壓效果，因此 RDN 也被中國、歐洲和荷蘭高血壓指南推薦為可考慮的降壓療法之一。但是 RDN 降壓療法存在一定的局限性，首先，目前臨床上沒(méi)有方便易行的手段在術(shù)前檢測腎交感神經(jīng)的活性，一些患者對 RDN 的反應并不顯著(zhù)。其次，因為 RDN 的心血管獲益機制尚未完全闡明，因此適合接受 RDN 的人群尚未完全確定。此外，由于缺乏標準化的手術(shù)程序及術(shù)中潛在的介入并發(fā)癥等問(wèn)題，給 RDN 的發(fā)展和廣泛開(kāi)展帶來(lái)了一定挑戰。

       2、血管內壓力反射放大技術(shù)治療頑固性高血壓

       刺激壓力感受器可以通過(guò)調整交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性，從而降低血壓，由此發(fā)明了兩種降壓技術(shù)：壓力反射激活療法和血管內壓力反射放大(endovascularbaroreflexamplification，EBA)療法。MobiusHD是一種頸內動(dòng)脈植入物，屬于 EBA 裝置，它的特點(diǎn)是通過(guò)被動(dòng)機械刺激而非電刺激激活壓力感受器，從而降低血壓。有研究將MobiusHD 設備置入頑固性高血壓患者單側頸內動(dòng)脈，隨訪(fǎng) 6個(gè)月結果表明，診室血壓降低24/12 mmHg，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓降低21/12mmHg；隨訪(fǎng)3年結果顯示，患者診室血壓降低30/12 mmHg。在安全性方面，在植入后出現了包括低血壓、高血壓、血管通路并發(fā)癥、短暫性腦缺血、短暫神經(jīng)癥狀和中風(fēng)等不良反應。盡管最終這些不良事件得到了解決，但其較高發(fā)生率令人擔憂(yōu)。另外，該研究為單臂研究，難以排除霍桑效應、安慰劑效應等影響，未來(lái)還需要進(jìn)一步通過(guò)隨機假手術(shù)對照試驗來(lái)評估設備的風(fēng)險-收益情況。

       中藥降血壓的探索與思考

       有效降血壓是高血壓病治療的基石，中醫藥具有治未病和整體治療的觀(guān)念，可應用于包括高血壓病前期、高血壓病以及高血壓病靶器官損害等疾病全過(guò)程階段，而并不受限于血壓數值，這是區別于降血壓藥物嚴格用藥標準和干預時(shí)機的優(yōu)勢所在。中藥既可單獨降血壓，也可聯(lián)合西藥協(xié)同降血壓，并且能夠綜合調治血脂異常、高尿酸血癥、糖尿病等多代謝因素，可運用于包括高血壓病前期、中期以及晚期的全過(guò)程防治。

       高血壓病前期可歸屬為中醫"逸病"范疇，主要病因為飲食偏嗜、好逸惡勞，病機包括"六郁"， 即血瘀、痰飲、水濕、氣滯、食滯、郁火。此時(shí)當以清熱、化痰、行氣、活血等為主要治法，分證論治。根據中醫學(xué)的未病先防理論，中醫藥的及早干預能夠阻斷血壓由高血壓病前期向疾病期的進(jìn)一步發(fā)展與轉變。當疾病進(jìn)展至高血壓病階段后，古今醫家多從肝陽(yáng)、肝風(fēng)論治。有研究指出，高血壓病可分為"火證""飲證""虛證"三大階段?；鹱C與交感神經(jīng)興奮性提高有關(guān)，多見(jiàn)于疾病的初期與中期，此時(shí)以肝火為核心，在此基礎上可兼見(jiàn)心火、胃火、腸火。此階段可選用天麻鉤藤顆粒，在病理機制上，天麻鉤藤飲能夠抑制交感神經(jīng)系統活性和 RAAS 激活，改善血管平滑肌細胞收縮功能，改善內皮細胞功能紊亂等。飲證多見(jiàn)于疾病中、后期，常見(jiàn)于常年服用西藥降血壓患者，可選用半夏白術(shù)天麻湯。研究發(fā)現，該方能夠促進(jìn)血壓穩定降低的同時(shí)還能減輕體質(zhì)量、調節血脂異常，并能明顯改善鹽敏感性以及胰島素抵抗的作用。虛證多見(jiàn)于疾病后期，此時(shí)病機復雜，表現為脾虛、腎虛合并病理產(chǎn)物蓄積，如痰飲、水濕、瘀血，同時(shí)可伴見(jiàn)多靶器官損傷。

       高血壓非藥物治療干預

       非藥物措施是治療高血壓的首選基礎療法，控制體重、限鹽攝入、戒煙、避免情緒波動(dòng)及合理運動(dòng)，五者缺一不可。

       1、減少鈉鹽攝入。鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，飲食療法關(guān)鍵點(diǎn)就是限鹽。鹽替代品可降低鈉而增加鉀的攝入，具有降低血壓的效果。研究證明將普通食鹽改用為含鉀代鹽可以明顯減少中風(fēng)、主要心血管事件和死亡的發(fā)生。

       2、健康飲食。多項研究表明，健康飲食可有效降低血壓和其他相關(guān)心血管疾?。–VD）風(fēng)險，如主要由植物性食物、橄欖油構成并限制紅肉攝入的"得舒"(DASH) 飲食和地中海飲食等。盡管這些飲食方案被證明對健康有益，但由于中西方飲食模式的巨大差異，將西式飲食模式引入我國較為艱巨。因此，在高血壓和其他相關(guān) CVD高發(fā)的中國，亟需制定適合我國居民的飲食方案。

       3、控制體重。體重減輕有利于高血壓患者降壓達標，每減輕 1000g 體重，收縮壓可降低 4mmHg。不過(guò)減重不宜太快，一年內減輕原體重的10%為宜。

       4、控制酒的攝入。臨床高血壓患病率隨飲酒量的增加而升高。攝入酒量越多，收縮壓和舒張壓也越高，此外，嗜酒還有造成低血壓休克的風(fēng)險。

       5、合理運動(dòng)。運動(dòng)可以調節血管緊張素、增加動(dòng)脈壓力感受器活性、促進(jìn)血管重構和血管新生、促進(jìn)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡的能力。積極運動(dòng)可以減少總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，有助于心血管危險因素的控制。運動(dòng)可以增加抗高血壓藥的降壓作用。最新研究發(fā)現單獨運動(dòng)比單獨服用藥物更能降低血壓。目前國內外研究和指南推薦的運動(dòng)治療方法以有氧運動(dòng)為主，抗阻運動(dòng)為輔，以運動(dòng)類(lèi)型、頻率、時(shí)間、強度為主要內容，強調全面、長(cháng)期、有效、靈活的綜合運動(dòng)處方。所有的運動(dòng)方式可以根據患者平時(shí)的運動(dòng)喜好、康復需求和臨床表現來(lái)制定。

       6、保持心情愉悅。心情不好，腎上腺素水平就會(huì )上升，血壓也會(huì )隨之上升。

       7、改善睡眠。高血壓患者前一天的睡眠質(zhì)量影響著(zhù)當天血壓的波動(dòng)，如果沒(méi)睡好覺(jué)，血壓也會(huì )升高。所以說(shuō)高血壓患者要有一個(gè)好心態(tài)，更要有一個(gè)好的睡眠。

       參考資料：

       [1]楊喬西,蔡軍.高血壓的診治進(jìn)展[J].巴楚醫學(xué),2023,6(03):1-11.

       [2]王小雅,王朋倩,熊興江.《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》(2022版)評價(jià)與中藥降血壓探索[J].中國中藥雜志,2023,48(17):4819-4824.

       [3]劉海倫,周婧彧,鄭靜靜,等.高血壓非藥物治療研究進(jìn)展[J].中華高血壓雜志,2023,31(11):1117-1123.

       作者簡(jiǎn)介：小泥沙，食品科技工作者，食品科學(xué)碩士，現就職于國內某大型藥物研發(fā)公司，從事?tīng)I養食品的開(kāi)發(fā)與研究。