8月6日，上海市醫保局等7部門(mén)聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新的若干措施》》，共18條措施（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《18條措施》，，旨在促進(jìn)商保醫保共同發(fā)展，支持商業(yè)健康保險與生物醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力上海國際金融中心建設，滿(mǎn)足人民群眾多層次的健康保障需求。
事實(shí)上，上海早在2023年7月，就有由7部門(mén)發(fā)出《上海市進(jìn)一步完善多元支付機制支持創(chuàng )新藥械發(fā)展的若干措施》（滬醫保發(fā)〔2023〕2號），提出完善創(chuàng )新藥械價(jià)格形成機制、加快創(chuàng )新藥械臨床應用、加大創(chuàng )新藥械醫保支付支持等九方面28條措施。
2023年市生物醫藥產(chǎn)業(yè)主管部門(mén)聯(lián)合有關(guān)部門(mén)將72款新優(yōu)藥械產(chǎn)品納入《上海市生物醫藥"新優(yōu)藥械"產(chǎn)品目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《目錄》），促進(jìn)新優(yōu)藥械產(chǎn)品入院應用、進(jìn)基本醫保和商保目錄。據上海市醫保局統計，截至2023年底，本市95%的三級醫院已采購《目錄》內產(chǎn)品，9款《目錄》產(chǎn)品納入滬惠保特藥目錄。
《18條措施》在商保方面，有很多看點(diǎn)。
比如，推動(dòng)醫保個(gè)賬支持團體健康保險發(fā)展，用人單位為職工或其近親屬投保的經(jīng)備案且符合條件的團體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔。
鼓勵開(kāi)發(fā)由用人單位統一投保且單位繳費比例不低于一定比例、覆蓋創(chuàng )新藥械費用保障、與基本醫保同步結算的團體健康保險產(chǎn)品。
探索"保團"模式支持上海經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展重點(diǎn)領(lǐng)域，依托保險行業(yè)自發(fā)組成共保體，服務(wù)風(fēng)險保障薄弱、需求強烈的領(lǐng)域。
探索建立"監管沙盒"試點(diǎn)機制，對帶病體保險等創(chuàng )新型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，按照風(fēng)險可控、商業(yè)可持續原則，開(kāi)展創(chuàng )新試點(diǎn)。
此次發(fā)布的《18條措施》與2年前的28條措施相比，不管是定位、范圍還是目標上都進(jìn)行了提升。
在定位上，2025年文件將商業(yè)健康保險作為國際金融中心建設支柱，而2023年文件聚焦醫保補充。
在措施力度上，新文件突破醫保限制（如創(chuàng )新藥械不計入自費率），舊文件僅優(yōu)化考核機制。區塊鏈直賠、醫療數據定價(jià)等在新文件中成核心抓手，舊文件仍處探索階段。新文件允許企業(yè)參股保險公司，舊文件僅停留在稅優(yōu)層面......
不過(guò)，兩份文件還是有很強的政策延續性。
兩文件均將"滬惠保"作為重要載體，新文件強化創(chuàng )新藥械覆蓋。數據共享方面，均依托政務(wù)平臺（隨申辦→上海保險碼）推進(jìn)商保理賠效率。在企業(yè)稅優(yōu)層面，延續5%企業(yè)所得稅稅前扣除政策。
2025年文件是2023年政策的全面深化版，從單一支付機制拓展為"產(chǎn)業(yè)+金融+數據"三位一體支持體系，凸顯上海打造生物醫藥產(chǎn)業(yè)金融樞紐的戰略轉向。
附：兩份文件內容對比
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