醫保專(zhuān)項核查、藥監穿透監管
近日，國家醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻在《機關(guān)黨建研究》2025年第7期發(fā)布名為《深學(xué)細悟習近平總書(shū)記重要論述，以?xún)?yōu)良作風(fēng)為醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅強保障》署名文章。
文章指出，要敢于較真碰硬。從目前情況看，欺詐騙保和違規使用醫?；饐?wèn)題仍然高發(fā)多發(fā)，去存量、控增量的任務(wù)十分繁重。文章提到，按照中央紀委國家監委集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題部署要求，今年，在全國范圍內開(kāi)展醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治。
8月已至，國家醫保局的第二階段專(zhuān)項核查工作即將開(kāi)始。加上各地藥監局持續深化藥品全品種全過(guò)程信息化追溯工作，與醫保部門(mén)形成監管合力，藥企也將迎來(lái)一場(chǎng)“大考”。
從國家醫保局今年動(dòng)作看，“藥品追溯碼”的應用已成為打擊欺詐騙保的新抓手。繼首次公布藥品追溯碼打擊回流藥專(zhuān)項行動(dòng)典型案例后，近日國家醫保局又發(fā)布了第二期通報，通報對象多為最基層的村衛生室、診所、小型藥店，展現出了國家醫保局“無(wú)死角、零容忍”的監管態(tài)勢。
此外，賽柏藍注意到，近期部分省份正加快推進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)的藥品全品種信息化追溯體系建設工作：
8月1日，四川省藥監局發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)征求〈關(guān)于推進(jìn)藥品全品種全過(guò)程信息化追溯工作的通知（征求意見(jiàn)稿）〉意見(jiàn)的公告》，除了要求藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)現藥品標識碼、商品條碼、國家藥品標識碼、本位碼、醫保編碼、YPID等多碼關(guān)聯(lián)外，還提出了組織開(kāi)展對一級下游單位追溯工作的延伸審計等要求。對藥品批發(fā)企業(yè)提出，發(fā)現上下游追溯信息或數量不一致時(shí)，不得入庫或必要時(shí)進(jìn)行藥品召回等規定。
7月16日，湖南省發(fā)布《湖南藥監信息化建設：以智慧追溯實(shí)現“人盯”變“技防”》一文中提到，未來(lái)湖南省將探索藥品監管數據與醫保部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)、公安部門(mén)以及醫療機構藥品使用信息實(shí)現互聯(lián)互通。實(shí)現對藥品生產(chǎn)、流通、使用全生命周期的“穿透式”監管，有利于精準識別回流藥、有效防范虛開(kāi) 發(fā)票等。
7月3日，中國食品藥品網(wǎng)報道，天津市藥監局第三監管辦將企業(yè)藥品信息化追溯落實(shí)情況納入日常監督檢查及符合性檢查范圍，結合藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節“清源”行動(dòng)專(zhuān)項整治，加大對違法行為的查處力度。
6月17日，福建省藥監局召開(kāi)藥品全品種信息化追溯體系建設工作專(zhuān)項推進(jìn)座談會(huì )，省藥監局副局長(cháng)張文春會(huì )上強調，各藥品生產(chǎn)企業(yè)要提高政治站位，未按要求上傳追溯數據的企業(yè)依法處置。
近期，多家藥企因行賄被點(diǎn)名
近期，多省還密集通報了藥企行賄失信案例，可謂是藥品全品種全過(guò)程信息化追溯體系建設與醫藥價(jià)格招采信用評價(jià)制度“雙管齊下”，監管呈現高壓態(tài)勢。
8月1日，安徽省醫藥價(jià)格和集中采購中心發(fā)布《關(guān)于我省醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià) “嚴重” 失信等級評定結果的通報（第 3 期）》，涉及兩家醫藥器械企業(yè)行賄。
一家是某醫療器材有限公司向黃山市某醫院相關(guān)人員給予回扣或不正當利益，以使其經(jīng)營(yíng)的進(jìn)口創(chuàng )傷類(lèi)、脊柱類(lèi)骨科高值耗材獲得額外的交易機會(huì )、競爭優(yōu)勢和銷(xiāo)售數量，累計折合人民幣 54萬(wàn)元；另一家是霍邱縣某藥業(yè)有限責任公司向霍邱縣某醫院相關(guān)人員給予回扣或不正當利益，以使其經(jīng)營(yíng)的藥品獲得額外的交易機會(huì )、競爭優(yōu)勢和銷(xiāo)售數量，累計折合人民幣65萬(wàn)元 。
7月29日，云南省藥品集中采購平臺發(fā)布《關(guān)于領(lǐng)取失信企業(yè)信用擬評級通知的公告（十五 ）》，公告稱(chēng)對相關(guān)已核實(shí)醫藥商業(yè)賄賂案涉案企業(yè)信用擬評級工作已完成，請涉及按規定要求領(lǐng)取失信行為擬評級通知。
從今年年初至今，已有多省醫藥器械企業(yè)被通報，甚至因“商業(yè)賄賂”出現醫藥企業(yè)公開(kāi)道歉的情況。從國家層面看，6月20日，國家醫保局公布了《價(jià)格招采信用評價(jià)“特別嚴重”和“嚴重”失信評定結果（第13期）》，匯總了截至2025年3月31日各省份評級為“特別嚴重”和“嚴重”失信的醫藥企業(yè)情況，其中7家特別嚴重、44家嚴重，共51家。
國家醫保局表示，價(jià)格招采信用評級主要依據行賄金額、不正當價(jià)格行為、擾亂集中采購秩序等嚴重程度進(jìn)行確定。單筆行賄30萬(wàn)元以上為“嚴重”，單筆行賄200萬(wàn)元以上為“特別嚴重”。值得注意的是，《醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)的操作規范（2025版）》自2025年第三季度起執行，這意味著(zhù)后續醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域信用監管和處罰將更加嚴格。
有業(yè)內人士稱(chēng)，2025年醫療反腐為“數據決戰年”。不可否認，AI與大數據技術(shù)具備高效的實(shí)時(shí)監測和強大的數據穿透能力。以江西省為例，為適應不同場(chǎng)景下的醫保應用規則，江西省醫保局搭建了不同大模型，包括串換模型、時(shí)空分析模型……
具體而言，將醫保政策法規、醫學(xué)藥學(xué)知識規范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運用計算機語(yǔ)言轉化為智能監管規則，以此為依據，對全域定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的結算數據進(jìn)行大數據篩查，疑點(diǎn)數據經(jīng)智能監管機審、初審、復審、合議等環(huán)節后，鎖定違規問(wèn)題，追回醫?；?。
這讓此前隱蔽的欺詐騙保和醫療腐敗的行為在如今無(wú)所遁形。
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