7月17日，湖南省醫保局、湖南省財政廳、湖南省衛健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化基層門(mén)診統籌綜合改革試點(diǎn)的通知》（湘醫保發(fā)〔2025〕25號）。
《通知》顯示，湖南計劃到2025年，各市州根據縣市區自主申報結果原則上確定不少于1個(gè)地區實(shí)施基層門(mén)診統籌綜合改革試點(diǎn)。全省統一自2025年7月1日實(shí)施改革
實(shí)施范圍為試點(diǎn)地區基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室等），二級及以上醫院不參與。
《通知》顯示，為實(shí)現目標，湖南制定了若干改革措施，分為居民醫保、職工醫保、簽約服務(wù)、協(xié)議管理和藥品采購使用幾個(gè)方面。
居民醫保部分涉及籌資標準、待遇水平、支付方式、評估清算和二次分配。
職工醫保則是疊加享受改革政策和門(mén)診共濟保障，同樣有基礎人頭費等標準。簽約服務(wù)需要自愿選擇定點(diǎn)機構，協(xié)議管理強調規范診療和轉診，藥品采購必須通過(guò)省集采平臺，零加成。
對于居民醫保而言，籌資標準機待遇水平都有相應調整和規定：
1.籌資標準。公共衛生服務(wù)項目由基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費保障，2025年補助標準60元/人/年；居民普通門(mén)診籌資總額=居民醫保參保人數×基礎人頭費，并控制在當年居民醫?；鹂傤~的10%以?xún)?，原則上，2025年基礎人頭費不低于85元/人/年。具體由縣級醫保部門(mén)商衛生健康部門(mén)確定，報市級醫保部門(mén)備案同意后實(shí)施，以后根據改革運行情況動(dòng)態(tài)調整。
2.待遇水平。一個(gè)自然年度內，在參保地簽約家庭醫生的居民，在簽約基層醫療衛生機構普通門(mén)診就診時(shí)，不設起付線(xiàn)，醫保政策范圍內普通門(mén)診診療服務(wù)按70%比例報銷(xiāo)，特定政策清單項目?jì)热莅?0%比例報銷(xiāo)，醫保支付限額長(cháng)沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫生門(mén)診就診時(shí)，不再收取診查費。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫療衛生機構按原普通門(mén)診統籌政策實(shí)施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點(diǎn)醫療衛生機構的普通門(mén)診醫療費用由個(gè)人自行負擔或從家庭成員職工醫保個(gè)人賬戶(hù)中共濟支付。
政策通過(guò)"資金-服務(wù)-監管"閉環(huán)設計，推動(dòng)醫療資源下沉和基層能力提升，直接利好參保群眾（尤其是慢病患者）、基層醫療機構和合規醫藥企業(yè)，但對依賴(lài)高費用模式的企業(yè)和未能適應基層市場(chǎng)的機構構成挑戰。長(cháng)期看，分級診療格局的強化和健康管理服務(wù)的普及將是核心趨勢。
該《通知》落地執行后，我們也應該看到基層機構能力瓶頸，也就是若基層醫療人員技術(shù)或設備不足，可能影響服務(wù)包落地效果，導致參保人流失。
基金監管存在風(fēng)險，按人頭付費模式下，需警惕基層機構為節省成本而降低服務(wù)質(zhì)量或推諉重癥患者。
而對于醫藥企業(yè)轉型來(lái)說(shuō)存在陣痛，依賴(lài)傳統銷(xiāo)售模式的企業(yè)需加速向基層市場(chǎng)適配和數字化營(yíng)銷(xiāo)轉型。
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