2025年度省級醫保飛檢正在進(jìn)行的同時(shí)，8月份，國家醫保局還將啟動(dòng)第二階段專(zhuān)項核查。
7月起追溯碼制度全面實(shí)施國家醫保局部署專(zhuān)項核查
7月6日，國家醫保局公布8起藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規典型案例。
今年以來(lái)，國家醫保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場(chǎng)監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局八部門(mén)在全國范圍內開(kāi)展醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治，以藥品追溯碼異常線(xiàn)索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規問(wèn)題專(zhuān)項行動(dòng)。
據國家醫保局相關(guān)負責人此前介紹，之后，國家醫保局還計劃在2025年8月部署第二階段專(zhuān)項核查工作，并針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，在10-12月開(kāi)展第三階段集中攻堅行動(dòng)。
國家醫保局強調，將持續加強運用藥品追溯碼開(kāi)展監管力度，聯(lián)合有關(guān)部門(mén)對倒賣(mài)“回流藥”開(kāi)展全鏈條、各環(huán)節的嚴厲打擊。
國家醫保局透露，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條?，F階段，每天約有500萬(wàn)人次消費者通過(guò)藥品追溯碼查驗藥品真偽并主動(dòng)維權。
2025年7月1日起，全國范圍內的藥品“掃碼結算”制度全面實(shí)施，銷(xiāo)售環(huán)節必須按要求掃碼，才能進(jìn)行醫?；鸾Y算；到2026年1月1日，要實(shí)現所有藥品追溯碼的全量采集與上傳，徹底實(shí)現“依碼結算，無(wú)碼不付”。
中國醫療保險發(fā)文指出，隨著(zhù)藥品追溯碼在醫保結算體系中的全面應用，醫?；鸨O管手段正在從“事后追查”進(jìn)一步轉向全環(huán)節數據貫通的“事前預防、事中監控、事后精準處置”。
中紀委全國范圍內開(kāi)展醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治
2024年12月22日，國家監察委員會(huì )關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題工作情況的報告提到，2025年部署開(kāi)展鄉村振興資金使用監管、醫?；鸸芾?、養老服務(wù)突出問(wèn)題專(zhuān)項整治。
地方醫保局的通知驗證了這一專(zhuān)項整治正在開(kāi)展中——5月22日，內蒙古赤峰市醫保局發(fā)布公告稱(chēng)，今年，中紀委在全國范圍內開(kāi)展醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治，國家醫保局將對我區部分盟市的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展飛檢，自治區、盟市協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現兩定機構飛檢全覆蓋。5月15日至5月21日，赤峰市431家定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)申請解除醫保協(xié)議。
而國家監察委員會(huì )跟中央紀委合屬辦公，通俗的說(shuō)是“一套人馬、兩塊牌子”。
無(wú)獨有偶，內蒙古烏蘭察布醫保局也發(fā)布了類(lèi)似通知，并在通知中提到，在國家醫保局的領(lǐng)導下，自治區、盟市、旗縣市區協(xié)同推進(jìn)對醫藥機構的檢查工作，形成強大震懾作用，部分醫藥機構主動(dòng)退出醫保協(xié)議。
據賽柏藍觀(guān)察，2025年4月份以來(lái)，內蒙古多地退出醫保定點(diǎn)的醫藥機構顯著(zhù)增多。
據賽柏藍不完全統計，2025年以來(lái)，內蒙古赤峰市解除醫保協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構1080家，其中主動(dòng)解除醫保協(xié)議的定點(diǎn)藥店768家，占比超70%；內蒙古烏蘭察木全市累計退出醫保協(xié)議的醫藥機構有319家，其中215家零售藥店為主動(dòng)申請解除醫保協(xié)議，占比67%。
多省醫保飛檢進(jìn)行中湖南提出倒查兩年
6月30日，湖南醫保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年醫療保障基金省級飛行檢查的通告》，本次檢查時(shí)間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間的醫?；鹗褂们闆r。
檢查對象（包括但不限于）：（一）醫療保障基金存在赤字風(fēng)險的統籌區；（二）住院率畸高或業(yè)務(wù)量異常增長(cháng)的統籌區、定點(diǎn)醫藥機構；（三）藥品追溯碼采集應用進(jìn)展滯后的統籌區和定點(diǎn)醫藥機構；（四）有重點(diǎn)問(wèn)題線(xiàn)索指向的統籌區和定點(diǎn)醫藥機構。 湖南之外，據賽柏藍不完全統計，遼寧，河北、上海、黑龍江、浙江、安徽等省均組織安排了本省的省級醫保飛檢。
4月以來(lái)的省級醫保飛檢的檢查重點(diǎn)之一是定點(diǎn)醫藥機構的自查自糾情況。這源于今年1月國家醫保局發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫?；鹱圆樽约m工作的通知》。
這份通知要求，各級醫保部門(mén)根據本地化問(wèn)題清單，組織轄區內所有定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，對2023—2024年醫?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾，2025年定點(diǎn)醫藥機構自查自糾工作持續到2025年3月底前。
這是國家醫保局繼2024年首次在全國范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構自查自糾工作后，第二年開(kāi)展這項工作，也是零售藥店首次被納入自查自糾范圍。
國家醫保局在這份通知中提出，從今年4月起對全國范圍內定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛檢——不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現場(chǎng)。
醫?；痫w行檢查下一步的重點(diǎn)在哪？
2024年底召開(kāi)的全國醫療保障工作會(huì )議強調，2025年的醫保工作重點(diǎn)之一即加強醫?；鸨O管，切實(shí)維護醫?；鸢踩?。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結算醫藥機構合規費用不及時(shí)、落實(shí)醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構自查自糾。
此前，國家醫保局基金監管司副司長(cháng)謝章澍在醫?；鸨O管藍皮書(shū)發(fā)布會(huì )上表示，下一步國家醫保局將進(jìn)一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險機構的檢查數量，并明確“四個(gè)必查”原則，“我們基金如果出現了赤字必查，拖欠醫定點(diǎn)醫藥機構醫保結算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查，當地檢查力度不到位的必查?！?/p>
截至2023年底，全國定點(diǎn)醫療機構52萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店48.5萬(wàn)家。從省級醫保飛檢的主要內容能夠看出，隨著(zhù)追溯碼+大數據的聯(lián)動(dòng)，醫保飛檢的針對性明顯增強。
5月28日，國家醫保局印發(fā)《進(jìn)一步加強醫療保障定點(diǎn)醫療機構管理的通知》提出，針對定點(diǎn)醫療機構，嚴把準入、強化退出。醫保常態(tài)化監管下，醫保定點(diǎn)資質(zhì)也在密集洗牌。
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