引言

       癌癥免疫療法徹底改變了癌癥的治療方式，為一部分患者開(kāi)啟了通往持久無(wú)病狀態(tài)的大門(mén)。伴隨著(zhù)這一重大進(jìn)展，人們對免疫系統與癌癥的相互作用以及阻礙成功抗腫瘤免疫的主要障礙有了更深入的了解。其中一個(gè)障礙是腫瘤微環(huán)境（TME）嚴酷的代謝環(huán)境。

       眾所周知，腫瘤細胞代謝紊亂導致缺氧、酸性、葡萄糖和氨基酸缺乏的環(huán)境。許多腫瘤都會(huì )經(jīng)歷"Warburg代謝"或有氧糖酵解。此外，快速增殖和異常細胞信號導致脈管系統不充分，從而導致TME氧合不良。這些過(guò)程產(chǎn)生的代謝物在形成免疫細胞功能和對免疫治療的反應中非常重要。

       因此，我們不能再依賴(lài)簡(jiǎn)單的腫瘤饑餓免疫細胞模型，也必須考慮在形成免疫細胞功能時(shí)產(chǎn)生的"有毒"分解代謝產(chǎn)物的影響。乳酸、犬尿氨酸、腺苷和活性氧（ROS）等分解代謝產(chǎn)物經(jīng)常出現在各種組織和免疫環(huán)境中，正是這些非腫瘤環(huán)境在進(jìn)化上塑造了免疫細胞。因此，重要的是將TME視為免疫細胞的眾多代謝環(huán)境之一，并從非腫瘤環(huán)境中尋求關(guān)于腫瘤浸潤淋巴細胞的代謝見(jiàn)解。這一觀(guān)點(diǎn)對于實(shí)施代謝策略以改善免疫治療至關(guān)重要，因為它將闡明這些治療可能如何影響免疫系統。

       一、乳酸

       在TME中，乳酸是由高度糖酵解的腫瘤細胞發(fā)酵葡萄糖生成丙酮酸，然后通過(guò)乳酸脫氫酶（LDH）生成乳酸。在正常血清中，乳酸濃度范圍為1.5至3mM，而腫瘤濃度范圍為10至30mM，在壞死腫瘤核心內達到極高水平（50mM）。

       事實(shí)上，乳酸水平升高表明幾種癌癥類(lèi)型的預后不良。因此，毫不奇怪，乳酸對浸潤性免疫細胞有著(zhù)深遠的影響。一般來(lái)說(shuō)，乳酸作為一種免疫抑制代謝物，事實(shí)上，在腫瘤等效濃度的乳酸中體外激活CD8+和CD4+T細胞會(huì )降低它們的增殖和產(chǎn)生細胞因子的能力。乳酸通過(guò)NAD（H）氧化還原狀態(tài)限制T細胞增殖，在富含乳酸的條件下將NAD+還原為NADH，從而改變NAD+依賴(lài)的酶反應，從而減少增殖所需的糖酵解中間產(chǎn)物。

       并非所有免疫細胞都對腫瘤源性乳酸產(chǎn)生負面反應。TME積極招募并促進(jìn)Tregs的分化， Treg是免疫系統的有效抑制劑，其任務(wù)是維持免疫穩態(tài)和預防自身免疫。與效應細胞不同，Treg不依賴(lài)糖酵解來(lái)滿(mǎn)足代謝需求，而是更嚴重地依賴(lài)氧化代謝，包括脂質(zhì)合成和信號傳導。這使得Treg在葡萄糖耗盡的TME中茁壯成長(cháng)并發(fā)揮其免疫抑制功能。與效應T細胞相比，乳酸對腫瘤浸潤性Treg增殖和功能至關(guān)重要。

       乳酸也會(huì )影響固有免疫細胞。發(fā)現乳酸使巨噬細胞極化為M2型TAM狀態(tài)，包括精氨酸酶1（Arg1）表達增加。乳酸影響巨噬細胞和Treg功能的一個(gè)潛在機制可能是通過(guò)其對組蛋白乳?；呢暙I，從而改變表觀(guān)遺傳學(xué)。研究發(fā)現組蛋白可以通過(guò)乳?；M(jìn)行修飾，這是一種組蛋白標記，與乙?；啾染哂忻黠@的動(dòng)力學(xué)特征。

       二、犬尿氨酸

       另一種在多種腫瘤類(lèi)型中持續上調的代謝產(chǎn)物是犬尿氨酸。與乳酸一樣，犬尿氨酸是一種免疫抑制副產(chǎn)物，來(lái)源于關(guān)鍵代謝物（色氨酸）的消耗。色氨酸的消耗和犬尿氨酸的產(chǎn)生由三種限速酶驅動(dòng)，即吲哚胺2,3-雙加氧酶1（IDO1）、IDO2和色氨酸2,3-雙加氧酶（TDO）。IDO1由多種細胞類(lèi)型表達，包括免疫細胞、上皮細胞、癌細胞和成纖維細胞。組織炎癥期間產(chǎn)生的IFN-γ極大地增強了IDO1的表達，并作為負反饋回路抑制過(guò)度炎癥。

       與葡萄糖和乳酸一樣，色氨酸耗竭和犬尿氨酸的產(chǎn)生具有獨立的免疫抑制作用。犬尿氨酸可通過(guò)多種機制進(jìn)行抑制，包括（a）促進(jìn)耐受性抗原呈遞細胞分化；（b）通過(guò)芳香烴受體（AhR）促進(jìn)Treg分化；以及（c）抑制IL-2信號傳導。

       已經(jīng)證實(shí)，許多腫瘤類(lèi)型表達IDO1，高表達與預后不良和腫瘤浸潤性Treg增加有關(guān)。犬尿氨酸也可以直接影響效應T細胞，因為T(mén)細胞受體（TCR）刺激可以通過(guò)Slc7a5/Slc7a8增加犬尿氨酸的攝取，導致AhR誘導的PD-1表達增加。

       總之，色氨酸耗竭和犬尿氨酸的產(chǎn)生被用來(lái)創(chuàng )造一種免疫抑制環(huán)境，這種環(huán)境在穩定狀態(tài)下維持免疫耐受，但在腫瘤中被用來(lái)逃避免疫破壞。

       三、活性氧

       許多腫瘤都會(huì )經(jīng)歷一定程度的缺氧。當腫瘤的低血管化和高代謝需求超過(guò)可用的氧氣供應時(shí)，就會(huì )出現氧氣消耗。與葡萄糖和色氨酸的消耗一樣，氧的消耗伴隨著(zhù)有毒副產(chǎn)物的產(chǎn)生，如活性氧和腺苷，這一直是癌癥研究的重點(diǎn)。ROS作為氧化代謝的正常部分產(chǎn)生，對正常細胞存活、信號傳導和內環(huán)境穩定非常重要。然而，癌癥利用活性氧，利用它們的過(guò)量生產(chǎn)，驅動(dòng)有絲分裂信號通路、轉移和存活。除活性氧外，腫瘤缺氧還促使細胞外ATP的積累，ATP被分解為免疫抑制代謝物腺苷。ATP釋放和腺苷生成作用于嘌呤能受體，損害免疫細胞浸潤和激活，從而降低抗腫瘤免疫。

       與乳酸和犬尿氨酸一樣，活性氧在非腫瘤環(huán)境中對形成免疫細胞功能起著(zhù)重要作用?；钚匝踹€可以在趨化性中發(fā)揮作用，向中性粒細胞和其他免疫細胞發(fā)送信號，使其到達損傷或感染部位，甚至激活樹(shù)突狀細胞。

       然而高水平的ROS會(huì )損害TME內的效應T細胞。氧化程度更高的TME與CD8+T細胞耗竭增加和抗PD-1免疫治療反應降低有關(guān)。最近的機制研究表明，持續的TCR刺激和缺氧促使CD8+T細胞產(chǎn)生更多的線(xiàn)粒體ROS，這足以誘導耗竭樣表型。除了損害效應細胞外，高水平的ROS還可以支持調節群體，如TAM和MDSCs。

       總之，活性氧在低水平下對正常免疫功能至關(guān)重要，但在TME的高水平下，活性氧會(huì )促進(jìn)效應細胞的功能障礙和調節群體的存在。

       四、腺苷

       腺苷是一種有效的免疫抑制代謝物，既損害效應細胞，又支持調節細胞。在TME內，腺苷通過(guò)腫瘤細胞和浸潤性免疫細胞表達的細胞表面外核苷酸酶CD39和CD73產(chǎn)生。低氧驅動(dòng)HIF1A活性，進(jìn)而上調CD39、CD73和腺苷受體A2BR。細胞外ATP通過(guò)CD39轉化為ADP和/或AMP，而AMP通過(guò)CD73轉化為腺苷。腺苷隨后與四種受體之一A1R、A2AR、A2BR或A3R結合，以發(fā)揮其調節功能。通過(guò)A2AR和A2BR發(fā)出信號可以減少I(mǎi)FN-γ和IL-2的產(chǎn)生，增加效應細胞中的抑制分子PD-1，并激活Foxp3、CTLA4和Lag-3，促進(jìn)Treg的發(fā)育。

       五、針對有毒代謝產(chǎn)物的靶向治療

       人們認識腫瘤中乳酸、犬尿氨酸、活性氧和腺苷的產(chǎn)生和免疫調節作用，因此開(kāi)發(fā)了針對其的治療方法，以期改進(jìn)癌癥免疫療法。

       改變腫瘤的代謝

       存在許多改變腫瘤代謝狀況的策略。例如，乳酸的產(chǎn)生可以通過(guò)抑制乳酸脫氫酶來(lái)實(shí)現。一項藥物研究表明，使用抑制劑GSK2837808A抑制患者源性和B16黑色素瘤LDHA可增強體外和體內T細胞殺傷，并增強過(guò)繼細胞治療。雖然特定的LDH和糖酵解抑制劑尚未完全進(jìn)入臨床，但我們有可能重新利用具有糖酵解抑制作用的舊藥物。例如，雙氯芬酸，一種常見(jiàn)的非甾體抗炎藥，已被證明能獨立于COX抑制調節糖酵解，并可用于改善抗PD-1免疫療法。

       乳酸也可以通過(guò)針對其出口來(lái)減少TME內的乳酸。乳酸通過(guò)MCT運輸，雖然許多MCT1和MCT4的小分子抑制劑已被開(kāi)發(fā)用于臨床前用途，但目前只有阿斯利康的AZD3965正在進(jìn)行人體試驗（NCT01791595）。臨床前研究表明，AZD3965可以降低進(jìn)入TME的乳酸分泌，并增加腫瘤免疫細胞浸潤。

       針對犬尿氨酸的大部分研究都是通過(guò)抑制IDO1進(jìn)行的。目前，有幾種IDO抑制劑正在進(jìn)行臨床試驗（NCT04049669、NCT03432676、NCT02471846）。不幸的是，在中期分析顯示IDO1抑制沒(méi)有額外益處（NCT03432676）后，Incyte的epacadostat聯(lián)合pembrolizumab的試驗停止了。這無(wú)疑抑制了針對IDO1的熱情，但它突顯了針對IDO途徑的復雜性，可能是需要一定程度的色氨酸分解代謝才能產(chǎn)生最佳調節的抗腫瘤免疫反應。

       由于活性氧產(chǎn)生機制的多樣性，活性氧的產(chǎn)生可以通過(guò)多種方式進(jìn)行靶向。一種有希望的方法是通過(guò)減少腫瘤缺氧。在臨床前模型中，二 甲雙胍可作為弱線(xiàn)粒體復合物I抑制劑，與抗PD-1聯(lián)合使用時(shí)，可減少腫瘤缺氧并促進(jìn)B16腫瘤清除。腫瘤缺氧也可以通過(guò)抑制VEGF來(lái)靶向，臨床上，抗血管生成和免疫治療組合對腎細胞癌（RCC）和肝細胞癌（HCC）的療效最佳，atezolizumab和貝伐單抗的聯(lián)合治療可改善無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率。

       另一種靶向腫瘤源性活性氧的方法是使用清除劑。例如使用藥物RTA-408，其被證明可誘導Nrf2，這是一種參與氧化應激保護的主要蛋白質(zhì)，并導致在腫瘤異種移植模型中抑制ROS。2019年，在黑色素瘤患者中完成了聯(lián)合抗CTLA-4和抗PD-1與RTA-408的Ib/II期臨床試驗，但結果尚未正式公布（NCT02259231）。

       除了上述減少缺氧的方法外，還可以直接針對腺苷的產(chǎn)生。這些藥物以小分子抑制劑或阻斷抗體的形式出現，主要針對CD73、CD39和A2AR。雖然這些藥物在減少腺苷生成，甚至預防可溶性CD73的外核苷酸酶方面顯示出臨床前療效，但大多數藥物仍在等待I/II期臨床試驗的結果。

       改變浸潤性免疫細胞的代謝

       CAR-T等過(guò)繼性T細胞療法提供了一種代謝支持T細胞在嚴酷的TME中發(fā)揮功能的方法。增強CAR-T細胞的一種方法是過(guò)表達或刪除調節新陳代謝的基因。例如，在過(guò)繼細胞治療模型中，PGC1α（線(xiàn)粒體生物發(fā)生的轉錄輔激活因子）的過(guò)表達可防止線(xiàn)粒體功能的喪失，并提高抗腫瘤療效。相反地，Regnase-1基因的缺失提高了過(guò)繼性細胞轉移的效率。Regnase-1基因被認為對CD8+T細胞中的轉錄因子BATF和線(xiàn)粒體代謝具有負調節作用。

       過(guò)繼性T細胞療法也可以通過(guò)其擴張介質(zhì)進(jìn)行代謝支持。與血清相比，RPMI、DMEM和AIM V等常用培養基含有大量葡萄糖，代謝產(chǎn)物水平降低，對腫瘤的嚴酷代謝環(huán)境準備不足。由于T細胞對其代謝環(huán)境高度敏感，在含有或缺乏某些代謝物的培養基中擴增T細胞可能會(huì )提高其在體內的持久性和效力。與此一致，通過(guò)營(yíng)養饑餓或代謝抑制劑在體外限制谷氨酰胺，可增強小鼠過(guò)繼轉移T細胞的功效。限制代謝產(chǎn)物或向擴張培養基中添加代謝抑制劑是改善過(guò)繼細胞療法的一種非常有吸引力的方法。

       結語(yǔ)

       腫瘤不僅消耗必需的代謝物，而且同時(shí)產(chǎn)生有毒的副產(chǎn)物，這些副產(chǎn)物持續存在于TME中。代謝產(chǎn)物（如葡萄糖、氨基酸和氧氣）的消耗以及乳酸、犬尿氨酸、活性氧和腺苷的產(chǎn)生都會(huì )對效應免疫細胞產(chǎn)生負面調節，并支持調節性免疫群體。隨著(zhù)我們進(jìn)一步研究TME中的免疫代謝，明白代謝產(chǎn)物的消耗和產(chǎn)生對免疫細胞功能都有獨立的影響，這一點(diǎn)至關(guān)重要。正如IDO1抑制劑試驗失敗一樣，在必需代謝物的消耗和有毒代謝物的產(chǎn)生之間可能存在著(zhù)比我們想象的更微妙的平衡。最終，了解必需代謝物及其有毒副產(chǎn)物之間的生理平衡，以及對免疫細胞的后續影響，將是開(kāi)發(fā)癌癥治療方法的關(guān)鍵。

       參考資料：

       1.Fighting in a wasteland: deleteriousmetabolites and antitumor immunity. J Clin Invest. 2022 Jan 18; 132(2):e148549.