省級飛檢陸續啟動(dòng)，國家層面的檢查預計不久也將開(kāi)始。
倒查兩年半 湖南醫保飛檢啟動(dòng)
6月30日，湖南醫保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年醫療保障基金省級飛行檢查的通告》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通告》）。
根據《通告》，本次檢查時(shí)間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間醫?；鹗褂们闆r。
針對醫療機構，重點(diǎn)核查超長(cháng)住院、頻繁住院、結隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保；藥品招標采購中“只采不用，使用高價(jià)非集采產(chǎn)品”等問(wèn)題。此外，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線(xiàn)索也被列入重點(diǎn)檢查范疇。具體如下：
2025醫保飛檢正式拉開(kāi)序幕，國家級飛檢已于今年4月正式啟動(dòng)，覆蓋心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)9大領(lǐng)域。
省級飛檢方面，除湖南外，遼寧、河南、河北、福建等地也均已官宣啟動(dòng)省級飛檢。從出臺的方案來(lái)看，此次省級飛檢和國家飛檢均采取直插現場(chǎng)的“四不兩直”模式，檢查的內容和形式也較往年全面細化。
以遼寧飛檢方案為例，省醫保局對定點(diǎn)醫藥機構數量多或基金運行風(fēng)險高的市，增派飛檢隊伍，并將綜合考慮2025年檢查重點(diǎn)領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報以及大數據篩查等因素指定或隨機抽取檢查對象。
河北也專(zhuān)門(mén)強調，將充分運用大數據篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點(diǎn)問(wèn)題線(xiàn)索，提高飛行檢查的精準度。
此外，社會(huì )監督在醫保飛檢中的重要性更加凸顯。在去年引發(fā)熱議的無(wú)錫虹橋醫院涉嫌欺詐騙保事件中，自接收到醫院醫生舉報后，國家醫保局和江蘇省醫保局均派出飛行檢查組，共計上百家醫藥機構遭遇全面檢查。
近期國家醫保局官微正式開(kāi)通網(wǎng)上舉報功能。根據現行規定，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。
湖南《通告》中提到，歡迎社會(huì )各界積極提供醫?；疬`法違規線(xiàn)索。包括湖南在內，北京、廣東、吉林等省均已公布舉報電話(huà)。
醫保監管新態(tài)勢：關(guān)口前移、具體到人、內部肅清
2025年，國家強化醫保監管的信號接連傳出。除了外部檢查手段外，還推出更多系統性的配套舉措。
首先是技術(shù)層面的升級，大數據篩查在醫保監管上的能力已被事實(shí)驗證。根據國家衛健委披露的數據，2024年全國醫保系統共追回醫?；?75億元，其中通過(guò)智能監管子系統挽回醫?；饟p失31億元。
上文提到，多地省級醫保飛檢都強調了大數據篩查應用，但智能化手段對醫保監管的賦能并不限于此。
上文提到，多地省級醫保飛檢都強調了大數據篩查應用，但智能化手段的能力并不限于此。伴隨智能系統投入使用，醫保大數據監管已貫穿全鏈條、全環(huán)節。今年4月，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展智能監管改革試點(diǎn)的通知》，提出推動(dòng)全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實(shí)現監管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫?；疬`法違規行為發(fā)生。
追溯碼的應用同樣是醫保全流程監管的重要手段，隨著(zhù)藥品追溯碼在醫保結算體系中的全面應用，醫?；鸨O管手段正在從“事后追查”進(jìn)一步轉向全環(huán)節數據貫通的 “事前預防、事中監控、事后精準處置” 。
此外，醫保監管新變化還體現在廣度和精度的延伸。
6月13日，國家衛健委等14部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2025年糾正醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，其中提到嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規使用醫?；鹦袨?，用好多部門(mén)聯(lián)合懲戒機制，并要求真正實(shí)現“監管到人”。
多部門(mén)協(xié)同機制的建立將醫保監管提升至新的階段，例如審計部門(mén)的進(jìn)場(chǎng)可對醫?；痖_(kāi)展更為徹底的經(jīng)濟體檢，與公安部門(mén)聯(lián)合行動(dòng)又能將具體違法情況高效移送和處理。針對監管到具體個(gè)人，今年1月國家醫保局印發(fā)通知，對定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)工作人員“駕照式”計分，醫保誠信檔案將伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
智能化手段強化了醫保監管的效率，多部門(mén)協(xié)同和具體到人的舉措提高了醫保監管的震懾力。與此同時(shí)，醫保部門(mén)還在加速推進(jìn)內部監管改革，醫保監管的純粹性和公平性也得到更強保障。
上文提到，多地正在征集醫保違法違規線(xiàn)索，但這并不僅僅針對醫藥機構。根據《廣東省醫療保障局關(guān)于征集醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題線(xiàn)索的公告》，醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構、相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)及地方政府等醫?；鹗褂帽O督管理不力或損害群眾利益問(wèn)題線(xiàn)索；黨員干部、公職人員在醫?；鸸芾碇写嬖诓徽L(fēng)或腐敗問(wèn)題線(xiàn)索均屬征集范疇。
此外，近期多地官宣啟動(dòng)醫保領(lǐng)域涉企行政執法突出問(wèn)題線(xiàn)索征集，醫保執法中亂收費、亂罰款、亂檢查、亂查封等問(wèn)題也將迎來(lái)排查。
依托從外到內多舉措并行，醫保監管將更加嚴格、精準，同時(shí)，國家層面的醫保飛檢預計也將于不久后啟動(dòng)。
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