醫保藥品掛網(wǎng)價(jià)格與支付政策協(xié)同，從中成藥下手，逐漸覆蓋其他類(lèi)別藥品。
紅色預警、無(wú)支付標準中成藥 8月1日起，醫保統籌基金不予支付
近日，蘇州醫保局發(fā)布了一份名為《關(guān)于做好醫保藥品掛網(wǎng)價(jià)格與支付政策協(xié)同有關(guān)工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執行。
其中提到，在江蘇省陽(yáng)光采購平臺標示為掛網(wǎng)紅色價(jià)格預警狀態(tài)，且江蘇省醫保目錄庫內無(wú)支付標準的藥品，醫保統籌基金不予支付。
截至2025年6月26日，醫保目錄內處于掛網(wǎng)紅色價(jià)格預警狀態(tài)的中成藥達931個(gè)（文末附部分名單）——也就是說(shuō)，如果這些中成藥同時(shí)在江蘇醫保目錄庫內沒(méi)有支付標準，之后醫?；饘⒉辉俳o予統籌基金報銷(xiāo)，至少在蘇州市將約等于失去了醫保資質(zhì)。
只有當掛網(wǎng)狀態(tài)調整到非紅色價(jià)格預警狀態(tài)后，醫保統籌基金才會(huì )予以支付。
依照江蘇省的規定，一個(gè)產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格高于同品種已掛網(wǎng)最高價(jià)2倍（含）-10倍（含）以上的，均屬于紅色預警范疇，只是根據高出的價(jià)格區間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。
即便不考慮醫?；鸩挥柚Ц?，針對紅色預警一星二星藥品，江蘇要求，約談相關(guān)企業(yè)，提醒醫療機構謹慎采購；至于紅三星藥品，直接暫停交易資格，醫院原則上不許采購。
藥品掛網(wǎng)價(jià)格如何聯(lián)動(dòng)支付標準
蘇州此次的通知有跡可循。據賽柏藍觀(guān)察，2023年國家醫保局啟動(dòng)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理以來(lái)，醫保藥品掛網(wǎng)價(jià)格與支付政策協(xié)同的趨勢逐漸明朗。
除蘇州外，據賽柏藍截至7月2日統計，重慶、山西、四川、西藏、江西、福建、青海、天津均在相關(guān)文件中提及過(guò)推進(jìn)藥品醫保支付標準與掛網(wǎng)價(jià)格協(xié)同。
根據2020年9月1日起施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。
獨家藥品通過(guò)準入談判的方式確定支付標準；非獨家藥品中，集中采購中選藥品，按照集中采購有關(guān)規定確定支付標準；其他非獨家藥品根據準入競價(jià)等方式確定支付標準；執行政府定價(jià)的麻 醉藥品和第一類(lèi)精神藥品，支付標準按照政府定價(jià)確定。
時(shí)間來(lái)到2021年年底，國家醫保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫保藥品支付標準試點(diǎn)工作的通知》，意在探索確定醫保藥品支付標準的方法，針對雙非藥品（非國家醫保談判且非國家集中帶量采購藥品）提出，以?huà)炀W(wǎng)價(jià)格為基礎，按量?jì)r(jià)加權的原則確定醫保支付標準，試點(diǎn)到2023年年底基本結束。
這一方法選取同一藥品最大采購數量規格為代表規格，根據實(shí)際掛網(wǎng)價(jià)格和實(shí)際采購數量作量?jì)r(jià)加權平均，確定代表規格藥品的醫保支付標準，再按照現行藥品差比價(jià)規則進(jìn)行規格差比調整，確定不同規格藥品的醫保支付標準。
針對無(wú)省級平臺掛網(wǎng)價(jià)格且不適用差比價(jià)規則的藥品，重慶的實(shí)踐是先按三級醫療機構自主議價(jià)采購形成的實(shí)際價(jià)格取均值支付，待其他省級平臺有掛網(wǎng)價(jià)格后再聯(lián)動(dòng)調整支付標準。
就定點(diǎn)藥店門(mén)診統籌基金的支付標準問(wèn)題，西藏還額外提出，未在自治區藥品采購平臺掛網(wǎng)，但在定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售的醫保目錄內藥品，以加價(jià)率不超過(guò)實(shí)際采購票據價(jià)格的15%作為醫保支付標準。
價(jià)格治理進(jìn)入深水區支付標準是行業(yè)七寸一般來(lái)說(shuō)，有支付標準的藥品，掛網(wǎng)價(jià)格需要小于等于支付標準，而如果掛網(wǎng)價(jià)格進(jìn)一步下調，支付標準也要動(dòng)態(tài)下調；至于還沒(méi)有支付標準的藥品，掛網(wǎng)價(jià)格/實(shí)際交易價(jià)格是支付標準的重要參考。
山西就提出，針對沒(méi)有集采的藥品，原則上根據省采購平臺掛網(wǎng)價(jià)確定支付標準并聯(lián)動(dòng)調整。
不過(guò)蘇州此次的通知透露出，在價(jià)格治理的背景下，沒(méi)有支付標準的藥品，在醫保支付之前的必要一步是——從不合理的掛網(wǎng)價(jià)格回歸到合理的掛網(wǎng)價(jià)格。
早在2022年2月10日發(fā)布的《江蘇省基本醫療保險用藥管理實(shí)施辦法》第二十六條明確，建立《藥品目錄》支付標準與陽(yáng)光招采銜接機制，合理制定醫保支付標準。按照醫療機構實(shí)際采購和醫?；鹗褂们闆r，逐步分類(lèi)制定陽(yáng)光采購醫保目錄內其他藥品的醫保支付標準。
從報銷(xiāo)角度看，當掛網(wǎng)價(jià)>支付標準時(shí)，差額由患者/醫院承擔；當掛網(wǎng)價(jià)=支付標準時(shí)，醫?；鸢幢壤Ц?；當掛網(wǎng)價(jià)< 支付標準時(shí)，多數省份按實(shí)際掛網(wǎng)價(jià)支付，少數地區仍按支付標準支付。
掛網(wǎng)價(jià)與支付標準的比價(jià)關(guān)系直接決定著(zhù)產(chǎn)品在醫院/患者面前的價(jià)格接受度。
更不用說(shuō)，依照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，在同治療領(lǐng)域中，價(jià)格或費用明顯偏高且沒(méi)有合理理由的藥品，經(jīng)專(zhuān)家評審等規定程序后，可以調出《藥品目錄》。
截至7月1日，已有26省陸續發(fā)布藥品掛網(wǎng)規則征求意見(jiàn)稿，藥品掛網(wǎng)價(jià)格更加規范之下，醫保支付標準的協(xié)同聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)調整可能是大概率事件。
附：部分名單
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