2025年醫保目錄調整將按下啟動(dòng)鍵，第一版商保目錄也將面世。

       2025年醫保目錄調整馬上啟動(dòng) 這幾類(lèi)藥品有望被納入/或調出

       7月1日，國家醫保局發(fā)布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄調整工作方案》等相關(guān)文件公開(kāi)征求意見(jiàn)，2025年醫保目錄調整在即。

       值得注意的是，今年將制定第一版商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄，主要納入超出?；径ㄎ?、暫時(shí)無(wú)法納入基本目錄，但創(chuàng )新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著(zhù)的創(chuàng )新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

       2025年國家藥品目錄調整分為準備（6-7月）、申報（7月）、專(zhuān)家評審（8-9月）、談判/競價(jià)/價(jià)格協(xié)商（9-10月）、公布結果（10-11月）5個(gè)階段。

       與去年相比，今年的準備階段較晚（去年準備階段為5-6月），談判/競價(jià)階段加上了“價(jià)格協(xié)商”，而公布結果則可能有所提前（去年公布結果時(shí)間為11月）。

       根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第七條、第八條規定，且具備以下情形之一的目錄外藥品，可以申報納入基本目錄：

       2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國家藥監部門(mén)批準上市的新通用名藥品；2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國家藥監部門(mén)批準，適應癥或功能主治發(fā)生重大變化，且針對此次變更獲得藥品批準證明文件的藥品；納入《國家基本藥物目錄（2018 年版）》的藥品；納入鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單，且于2025年6月30日前，經(jīng)國家藥監部門(mén)批準上市的藥品；2025年6月30日前，經(jīng)國家藥監部門(mén)批準上市的罕見(jiàn)病治療藥品。

       今年的“目錄內西藥和中成藥”刪除了“所有目錄內西藥和中成藥均屬于調整范圍”。提出了3類(lèi)符合條件的應申報：

       以下三類(lèi)藥品可能會(huì )被調出：協(xié)議有效期內未按約定保障市場(chǎng)供應的談判藥品；近3年未向醫保定點(diǎn)醫藥機構供應或國家醫保信息平臺上無(wú)交易量的常規目錄藥品；符合《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規定的藥品。

       《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規定：

       商保創(chuàng )新藥目錄同步制定 企業(yè)可以同時(shí)申報

       綜合與2024年的調整方案對比，2025年的醫保目錄調整，針對商保創(chuàng )新藥目錄作出著(zhù)重說(shuō)明，即符合前述基本目錄外藥品申報條件1或條件5的獨家藥品，可以單獨申報商保創(chuàng )新藥目錄或同時(shí)申報商保創(chuàng )新藥目錄、基本目錄。

       在2025年醫保目錄調整的準備、申報、專(zhuān)家評審、談判、公布結果5個(gè)階段，基本目錄調整和商保創(chuàng )新藥目錄制定同步進(jìn)行。

       在申報階段（7月），申報商保創(chuàng )新藥目錄的藥品按相應條件進(jìn)行形式審查。

       相關(guān)企業(yè)需要準備申報材料和摘要幻燈片，內容涉及藥品基本信息、有效性信息、安全性信息、創(chuàng )新性信息、公平性信息等，申報摘要幻燈片內容要與申報材料保持一致。需要注意的是，今年談判材料擬線(xiàn)上填報，申報材料與談判材料需使用同一賬號填報。

       申報主體通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺“2025年基本醫保目錄及商保創(chuàng )新藥目錄調整申報模塊”(https://fuwu.nhsa.gov. cn/)在線(xiàn)提交申請。網(wǎng)上申報時(shí)間為 2025年7 月*日9:00至7月*日17:00(10 天)，到期后申報入口將自動(dòng)關(guān)閉。

       申報主體在申報前須按要求進(jìn)行注冊，獲取唯一單位賬號等信息。申報賬號是后續反饋信息、填報和補充材料、簽署協(xié)議的唯一渠道。

       申報商保創(chuàng )新藥目錄的藥品按相應條件進(jìn)行形式審查。

       在專(zhuān)家評審階段（8-9月），會(huì )形成擬調入基本目錄（包括直接/談判/競價(jià)調入等方式）、擬調出基本目錄、擬按續約規則處理、擬調入商保創(chuàng )新藥目錄等方面藥品的建議名單，其中擬調入商保創(chuàng )新藥目錄的藥品名單提交商保評審專(zhuān)家進(jìn)行復評，形成最終意見(jiàn)。

       在談判/競價(jià)/價(jià)格協(xié)商階段（9-10月），參與價(jià)格協(xié)商的商保創(chuàng )新藥品按模板提交材料，專(zhuān)家開(kāi)展測算評估后提出協(xié)商價(jià)格的評估意見(jiàn)。組織企業(yè)進(jìn)行現場(chǎng)價(jià)格協(xié)商，協(xié)商成功的藥品納入商保創(chuàng )新藥目錄，并簽署協(xié)議。協(xié)商規則、具體協(xié)議條款將在征求相關(guān)方意見(jiàn)后另行確定。 

       值得注意的是，經(jīng)專(zhuān)家評審建議既可以調入基本目錄也可以調入商保創(chuàng )新藥目錄的藥品，應先開(kāi)展基本目錄談判，談判失敗的進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節。

       在專(zhuān)家構成方面，參與商保創(chuàng )新藥目錄調整的專(zhuān)家主要通過(guò)相關(guān)部門(mén)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì )、商業(yè)保險公司和省級醫保部門(mén)、人力資源社會(huì )保障部門(mén)推薦，分為評審專(zhuān)家、測算專(zhuān)家、價(jià)格協(xié)商專(zhuān)家，其中價(jià)格協(xié)商專(zhuān)家將負責與藥企進(jìn)行現場(chǎng)價(jià)格協(xié)商。

       續約藥品繼續加大基金支持力度 2025版醫保目錄將更強調落地執行

       2024年的談判藥品續約規則調整向業(yè)內釋放了進(jìn)一步支持創(chuàng )新、穩定企業(yè)預期的信號，2025年的談判藥品續約規則在此基礎上繼續強化。

       其中納入常規目錄管理的條件刪去了“連續兩個(gè)協(xié)議期均未調整支付標準和支付范圍的獨家藥品”，同時(shí)，“截至目錄調整當年12月31日 ，連續納入目錄 “協(xié)議期內談判藥品部分” 時(shí)間達到8年的藥品”，按照本續約規則確定支付標準后方可納入常規目錄。

       在簡(jiǎn)易續約部分，針對不調整支付范圍的藥品和調整支付范圍的藥品，續約支撐力度均進(jìn)一步增加。

       比如，針對調整支付范圍的藥品，將因本次調整支付范圍所致的納入支付范圍的藥品費用預算增加值，與原支付范圍的納入支付范圍的藥品費用預算和本協(xié)議期內實(shí)際發(fā)生的納入支付范圍的藥品費用兩者中的高者相比（比值B），在初步支付標準的基礎上按以下規則調整，形成最終支付標準。

       在2024版的續約規則中：對于10%<比值 B≤100%的藥品，支付標準的下調比例同 時(shí)與基金支出預算年均增加值掛鉤：基金支出預算年均增加值2億元（含）以?xún)鹊?，按以上規則調整。 

       年均增加值在2億元-10億元（含）之間 ， 支付標準的下調比例增加2個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在10億元-20億元（含）之間 ，支付標準的下調比例增加4個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在20億元-40億元（含）之間 ，支付標準的下調比例增加6個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在40億元以上的，支付標準的下調比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。

       在2025版的續約規則中：對于10%<比值 B≤100%的藥品，支付標準的下調比例同 時(shí)與納入支付范圍的藥品費用預算年均增加值掛鉤：納入支付范圍的藥品費用預算年均增加值3億元（含）以?xún)鹊?，按以上規則調整。

       年均增加值在3億元-15億元（含）之間，支付標準的下調比例增加2個(gè)百分點(diǎn)。 年均增加值在15億元-30億元（含）之間，支付標準的下調比例增加4個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在30億元-60億元（含）之間 ，支付標準的下調比例增加6個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在60億元以上的，支付標準的下調比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。

       此外，和往年相比，今年的醫保目錄調整更加注重落地執行。國家醫保局、國家衛健委7月1日發(fā)布《支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》的通知指出，鼓勵醫保定點(diǎn)醫療機構于藥品目錄更新公布后3個(gè)月內召開(kāi)藥事會(huì )，根據需要及時(shí)調整藥品配備或設立臨時(shí)采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益。不得以醫療機構用藥目錄數量、藥占比等為由影響創(chuàng )新藥配備使用。醫保目錄內談判藥品和商保創(chuàng )新藥目錄內藥品可不受“一品兩規”限制。

       接下來(lái)，國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥品目錄調整將正式進(jìn)入準入和申報階段。