周南（化名）帶著(zhù)母親在省會(huì )醫院輾轉了半個(gè)月，最后確認母親已經(jīng)處于卵巢癌晚期時(shí)，主治大夫看著(zhù)CT圖像比他還愁，“肚子里都是瘤，減瘤也減不干凈?！?/p>

       比確診重病，更令患者和家屬心慌的是，連醫生都沒(méi)有把握。猶豫幾天后，他決定帶長(cháng)輩去一線(xiàn)城市的大醫院?jiǎn)?wèn)診。

       何樺（化名）也做出了一樣的決定。發(fā)現父親有肺部腫瘤后，何樺第一時(shí)間帶著(zhù)父親所在省會(huì )的某三甲醫院呼吸內科就診。會(huì )診的時(shí)候醫生認為有手術(shù)機會(huì )將他父親轉到了胸外科，后來(lái)胸外科醫生又改口稱(chēng)不能手術(shù)。為了爭取手術(shù)機會(huì )，他不敢在省城繼續耽誤時(shí)間。

       異地就醫的主要人群是外出務(wù)工人員、異地安置的退休人員，制定異地就醫備案政策的初衷也是為了保障他們在外地就醫的公平可及性。

       如今，住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病跨省異地就醫直接結算工作全面開(kāi)展，京津冀、長(cháng)三角等地區已經(jīng)探索視同備案或示范區內免備案的政策，加上交通便利、醫生信息的公開(kāi)透明，各地臨時(shí)外出就醫和異地轉診人員也開(kāi)始增多。

       一位地方醫保相關(guān)人士總結，“這些人員符合兩個(gè)條件，第一，相對來(lái)說(shuō)經(jīng)濟條件比較好，不然不會(huì )來(lái)上級醫院奔波。第二，病情嚴重，老百姓不會(huì )吃飽了撐的，患點(diǎn)小病小痛跑去北上廣?！?/p>

       在患者的角度，異地就醫往往是不得已而為之的。異地就醫直接結算幫助患者解決了異地墊付醫藥費、兩地奔波報銷(xiāo)和長(cháng)時(shí)間等待等問(wèn)題，是便民利民之舉。

       患者異地就醫享受的是就醫地的醫療資源，花的是參保地的錢(qián)。問(wèn)題在于，越來(lái)越多患者選擇到外地尋求更高質(zhì)量的醫療服務(wù)，不僅引發(fā)了醫療費用攀升，也導致參保地醫保資金嚴重外流。目前，許多城市的異地就醫費用已占當地醫?？傊С龅?0%以上。

       這種醫保資金大量流出擠占本地就醫可支配基金，DRG基準費率或DIP分值單價(jià)也會(huì )下降，加劇當地醫療機構的經(jīng)營(yíng)困境。此時(shí)基層醫院要生存、發(fā)展，可能會(huì )產(chǎn)生過(guò)度醫療等行為，繼續加劇患者對基層醫院的信任危機。

       然而異地就醫的“方便之門(mén)”一旦打開(kāi)，就無(wú)法關(guān)上。早年間，某南方城市曾經(jīng)發(fā)生過(guò)不報銷(xiāo)異地就醫花費，有家屬把患病老人推到醫保局門(mén)口表達不滿(mǎn)。這種左右為難的局面，是全世界醫保政策制定者的難題：在公共醫療衛生體系存在一個(gè)“不可能三角”，即成本、方便和質(zhì)量三者難以同時(shí)兼顧。

       其次，在中國，異地就醫要兼顧就醫地和參保地雙向利益訴求，涉及不同地區衛健委和醫保局兩個(gè)部門(mén)的工作。

異地就醫越來(lái)越便利

       2018年5月31日，國家醫保局掛牌成立，跨省異地就醫結算改革加速。此前，參保人員異地就醫費用要先由個(gè)人墊付，再回參保地報銷(xiāo)。國家醫保局的推動(dòng)下，住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病跨省異地就醫直接結算工作全面開(kāi)展。

       結算越來(lái)越順暢，在疑難雜癥的患者之外，一般疾病患者和基層人才等資源也會(huì )流向大醫院，大醫院的壟斷性?xún)?yōu)勢越來(lái)越強。

       在2023年總診療量中，基層醫療衛生機構49.4億人次，占總人次的51.8%，相比2019年～2022年呈現出波動(dòng)下降的趨勢。

       曾有研究以山東省平臺2022年和2023年全省3717.59萬(wàn)份住院病例的醫?；鸾Y算清單數據為基礎，分析該省的異地就醫情況。發(fā)現患者數量排名前20的省內異地住院病種中，有15個(gè)病種屬于輕癥病種。進(jìn)一步計算可知，這15個(gè)病種的病例數為46.76萬(wàn)，占前20病種總病例數（58.01萬(wàn)）的比重為80.61%。

       “省內異地就醫輕癥病例占比較高，說(shuō)明縣域（基層）醫療服務(wù)能力較弱，化療靶向藥使用和放療技術(shù)普及不足，不能很好滿(mǎn)足人民群眾對高水平醫療服務(wù)的需求?！贝笮凸⑨t院收治疑難危重癥的功能定位、開(kāi)展優(yōu)勢學(xué)科建設的龍頭帶動(dòng)作用不明顯。

       在醫?；鹬С鲂蛄兄?，異地就醫支付基金優(yōu)先級高于本地就醫，異地就醫基金支出過(guò)快增長(cháng)必然會(huì )擠占本地就醫可支配基金。

       “去年福建省參保人異地就醫總人次和醫療總費用都快速增長(cháng)。從參保地來(lái)講，轉外就醫現在都簡(jiǎn)化便捷了，從就醫地來(lái)講，當地相關(guān)機構沒(méi)有動(dòng)力管這個(gè)事?！币晃会t保相關(guān)專(zhuān)家說(shuō)到。

       為了減少大型醫療機構對輕癥病患的“虹吸”現象，讓醫療資源合理配置，國家衛健委一直大力推行分級診療——即不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫院治療，疑難病、重危病在大醫院治療。

       在分級診療制度建設中，建立醫聯(lián)體和醫共體是一個(gè)重要抓手。

       醫改專(zhuān)家徐毓才認為，通過(guò)建立醫聯(lián)體和醫共體，醫療資源欠發(fā)達地區的老百姓能夠享受到上級醫院的醫療幫扶。但是另一方面，患者接觸過(guò)更優(yōu)質(zhì)的醫療資源后，可能更容易進(jìn)入更好的醫院。

       但上述醫保相關(guān)人士認為，醫聯(lián)體是個(gè)虛擬機構，體系里的三級醫院、二級醫院、一級醫院的法人都是各自獨立的。這就意味著(zhù)財政撥款、人員編制、績(jì)效工資的核定都分開(kāi)的，在法人各自獨立的前提下建立醫共體，會(huì )加速患者和優(yōu)秀人才從基層醫療機構進(jìn)入大醫院。除非將內部體系打通，每個(gè)醫共體只有一個(gè)法人。

       只要差異存在，欠發(fā)達地區醫?；鸬牧魇Ь筒粫?huì )停下。醫保支付直接結算的模式，便利百姓就醫的同時(shí)，也加快了這一節奏。

參保地左右為難

       參保地自然是想把患者留在當地，異地就醫的規定會(huì )在一定程度上控制醫保資金的流失，約束患者異地就醫的行為。

       不管省內還是跨省，異地就醫執行就醫地的醫保目錄，包括藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準等，決定哪些醫療費用可以由醫?；鹬Ц?。但如何報銷(xiāo)以參保地的政策為準，包括起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例、封頂線(xiàn)。

       薩薩（化名）的媽媽兩年前從某三線(xiàn)城市退休來(lái)一線(xiàn)城市隨子女定居，她患有糖尿病，在一線(xiàn)城市就診后改用長(cháng)司美格魯肽，此前因糖尿病獲醫保地門(mén)慢特資格。在一線(xiàn)定居后，獲悉可以用門(mén)慢特，在醫院走一遍流程備案后以為可以使用老家醫保報銷(xiāo)。

       糖尿病雖屬于可跨省直接結算的10種門(mén)診慢特病，但實(shí)際上，按照參保地的醫保規定，盡管司美格魯肽上市已久，仍然不屬于參保地門(mén)慢特報銷(xiāo)范圍。目前，她在異地只能普通職工醫保門(mén)診報銷(xiāo)司美格魯肽，一次只能開(kāi)一支。而廣州參保人通過(guò)門(mén)慢特病通道可以一次開(kāi)兩支。

       跨省異地就醫后，報銷(xiāo)比例也會(huì )有所減少，原則上跨省異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個(gè)百分比左右，非急診且未轉診的其他跨省臨時(shí)外出就醫人員支付比例的降幅在20個(gè)百分比左右。

       20%已經(jīng)是極限，“本身城鄉居民醫保的報銷(xiāo)比例不高的，在三級醫院的住院報銷(xiāo)在50%左右，降幅太大的話(huà)自費的部分太多了，會(huì )增加老百姓的負擔。

       怎么去設定報銷(xiāo)比例是兩難的，一方面要讓參保人員有好的就醫體驗感，但是也不能夠導致醫保資金大量的流往外地。一些地方的醫保局左右為難?！?/p>

當DRG派上用場(chǎng)

       DRG/DIP支付模式下，不同等級的醫院被設置了不同的機構系數，等級越高的醫院，機構系數越大，在相同病種的付費中，所能獲得的醫保支付金額也就越高。這就導致大醫院更有動(dòng)力去爭搶這些本應在中小醫院就診的輕癥患者，進(jìn)一步擠壓了中小醫院的生存空間。

       如今，一些省份將省內異地就醫住院費用全面納入就醫地DRG/DIP支付范圍，執行就醫地付費的標準，要求原則上本地費用和異地費用執行統一的點(diǎn)值。

       DRG/DIP模式作為一種提高醫?；鹗褂眯实目刭M工具，如此也發(fā)揮出了一些引導分級診療的作用。

       浙江是比較早將省內異地就醫納入DRG/DIP管理的省份，據一位浙江省醫保系統人士介紹，主要有三個(gè)措施。

       第一個(gè)措施是規定“同病同價(jià)”，達成不同等級醫院之間的平衡。

       大醫院收治的多為疑難病患者，小醫院收治的多為常見(jiàn)病和輕癥患者，此前根據醫療成本的不同，會(huì )給不同級別的機構設定不同系數，比如說(shuō)三級醫院的系數1.2，二級醫院系數1.1，一級醫院系數為1?，F在為了鼓勵常見(jiàn)病患者去基層醫院就診，浙江省醫保局統計了80個(gè)病種，將這些病種的機構系數統一。這樣一來(lái)，三級醫院認為沒(méi)有將技術(shù)優(yōu)勢體現在醫保資金上，收治常見(jiàn)病種患者的積極性就會(huì )降低。

       由于省內不同城市之間也存在DRG點(diǎn)值差別，比如同一個(gè)病組在A(yíng)市花的錢(qián)更多，在B市花的錢(qián)更少，那么A市醫院的DRG點(diǎn)值會(huì )相對B市的DRG點(diǎn)值更高。也就是說(shuō)，相比于參保人在B市本地就醫，到A市異地就醫會(huì )花費更多的醫?；?。針對這一情況，為實(shí)現不同統籌地區之間的平衡，所提出的第二個(gè)措施就是，按照參保地的DRG點(diǎn)值向就醫地支付，以此限制A市醫院收B市基礎病患者的積極性，鼓勵患有輕癥患者直接在參保地就醫。

       第三個(gè)措施的目的是實(shí)現同一地區的醫療機構之間的平衡。原本在醫療機構內部，異地就醫患者和本地就醫患者放在一起進(jìn)行管理，現在浙江醫保局要求把異地就醫產(chǎn)生的費用單獨核算，并設定病組/病種付費標準。如此可以鼓勵收治異地就醫患者多的大醫院提高，加強對大醫院的管理。

       省內的問(wèn)題探索出解決辦法后，國家醫保局和財政部在《關(guān)于進(jìn)一步加強異地就醫直接結算管理服務(wù)的通知》中提出，鼓勵有條件的省份探索跨省異地就醫按DRG/DIP付費改革措施。

       跨省異地就醫結算有更龐大的工作量。

       徐毓才認為，近幾年DRG/DIP付費支付改革在全國范圍內推廣，但實(shí)際上各省確定的支付標準千差萬(wàn)別，支付改革進(jìn)度不一。如果每個(gè)跨省異地就醫的患者，都要按照其參保地的DRG/DIP付費標準結算，這在任何醫療機構都幾乎是難以實(shí)現的，非常麻煩。

       省與省之間的溝通成本也很高，“浙江沒(méi)辦法指揮上海，上海也不可能按照浙江的DRG要求執行?！彼阅壳白詈糜玫墓ぞ逥RG/DIP支付方式改革還多局限于省內，跨省異地就醫的未來(lái)任重而道遠。

       參考：省內異地就醫DRG/DIP付費改革探析——以山東省為例.張智勇.《中國醫療保險》 2024.8