國家醫保局：8月部署新階段專(zhuān)項核查工作，并針對年底“沖頂消費”等，10-12月開(kāi)展集中攻堅。
國家醫保局：8月部署新階段專(zhuān)項核查
近日，國家醫保局發(fā)布文章，其會(huì )同最高法、最高檢等八部門(mén)在全國范圍內開(kāi)展的醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治取得階段性成果。
國家醫保局表示，專(zhuān)項整治工作以藥品追溯碼異常線(xiàn)索為重要抓手，分三個(gè)階段部署應用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規問(wèn)題專(zhuān)項行動(dòng)，對定點(diǎn)醫藥機構涉嫌倒賣(mài)“回流藥”等突出問(wèn)題開(kāi)展全面排查，目前第一階段核查任務(wù)已完成，查處了一批倒賣(mài)“回流藥”案件。
在國家醫保局統一部署下，今年3月下旬起，應用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規問(wèn)題專(zhuān)項行動(dòng)在全國范圍內相繼開(kāi)展。
以安徽蚌埠為例，當地市醫保局結合國家醫保局反欺詐平臺推送第一批疑似數據，通過(guò)藥品信息采集、疑似數據分析、研判核查方法等方式進(jìn)行核查前準備工作，現場(chǎng)核查采取“四不兩直”方式突擊開(kāi)展，當地醫保局局長(cháng)、副局長(cháng)一線(xiàn)督導核查工作。
6月13日，湖北老河口市醫保局就“應用藥品追溯碼問(wèn)題線(xiàn)索打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規問(wèn)題專(zhuān)項行動(dòng)”檢查處理情況發(fā)布公示，該局聯(lián)合當地衛健、市監、公安等單位開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)，目前已對7家醫保定點(diǎn)零售藥店采取中止醫保服務(wù)協(xié)議等處理。
國家醫保局聯(lián)合人社部、國家衛健委、國家藥監局印發(fā)的《關(guān)于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領(lǐng)域采集應用的通知》中明確要求，2025年7月1日起，定點(diǎn)醫藥機構在銷(xiāo)售環(huán)節按要求掃碼后方可進(jìn)行醫?；鸾Y算。
值此藥品追溯碼全面采集上傳的關(guān)鍵契機，國家醫保局將于2025年8月部署第二階段專(zhuān)項核查工作，并針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，于10-12月開(kāi)展第三階段集中攻堅行動(dòng)。
嚴查年底“沖頂消費” 醫藥企業(yè)銷(xiāo)售策略需升級
國家醫保局在文中提到，自2024年在全國范圍推進(jìn)藥品追溯碼采集應用工作以來(lái)，打破數據壁壘，快速將藥品追溯體系建設延伸到醫院、藥店和參保人等終端使用群體，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條，每天約有500萬(wàn)人次消費者通過(guò)藥品追溯碼查驗藥品真偽并主動(dòng)維權。
技術(shù)“前端化”，也意味著(zhù)醫保監管從過(guò)去的事后稽核走向事中控制。在政策和技術(shù)的雙重支持下，年底“沖頂消費”被明確列為今年的重點(diǎn)整治對象。
“沖頂”通常指企業(yè)或終端為完成年度銷(xiāo)售任務(wù)，通過(guò)誘導參保人提前開(kāi)藥、超量購藥等手段集中使用職工醫保門(mén)診統籌基金購藥，以達成沖消費額的目的。
由于缺乏過(guò)程識別與數據追溯技術(shù)等原因，這一行為在過(guò)去相對難追責，如今，追溯碼采集使得藥品銷(xiāo)售時(shí)間、患者身份、醫保支付信息被實(shí)時(shí)打通，監管方可據此識別重復購藥、超量購藥、集中購藥等高風(fēng)險行為。
從國家醫保局此前通報的案例來(lái)看，被查明的醫藥機構一般面臨責令退回醫?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，以及解除醫保服務(wù)協(xié)議等處置。
在即將到來(lái)的全國專(zhuān)項核查與集中攻堅下，曾經(jīng)高度依賴(lài)年底“沖頂”“促銷(xiāo)”等模式的醫藥企業(yè)將暴露其經(jīng)營(yíng)短板，亟需盡快轉變業(yè)績(jì)完成思路，從流程源頭建立合規追溯鏈。
一方面，企業(yè)內部系統需支持“掃碼-上傳-結算”協(xié)同，保障銷(xiāo)售流程有據可查；另一方面，企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)策略需升級，審計與合規機制應提前介入銷(xiāo)售計劃，避免一線(xiàn)員工年底“沖頂”帶來(lái)風(fēng)險。
追溯碼采集與醫保結算掛鉤并非孤立的政策，而是國家層面對藥品供應鏈、支付鏈、行為鏈重塑的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)標志著(zhù)醫藥行業(yè)監管從分散的“點(diǎn)式合規”向更具系統性的全面風(fēng)險控制發(fā)展。
未來(lái)，追溯碼制度將進(jìn)一步與醫保支付、市場(chǎng)準入、帶量采購等政策形成合力，這也對企業(yè)的合規、精細化運營(yíng)能力提出更高要求。
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