3月28日，據澎湃新聞報道，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )向健康險專(zhuān)委會(huì )常委單位下發(fā)了一份看似普通的文件——《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見(jiàn)的函》。

　　然而這份文件背后，卻是一場(chǎng)可能改變中國醫療保障格局的“靜默革命”。

　　如果說(shuō)醫保目錄是政府為全民定制的“標準套餐”，那么商保藥品目錄更像是保險業(yè)為消費者設計的“自助菜單”。這一次，“菜單”的初稿已出爐，覆蓋29個(gè)省市、19種適應癥、2619種藥品，保險業(yè)正在用數據和技術(shù)為創(chuàng )新藥“買(mǎi)單”鋪路，標志著(zhù)我國商業(yè)健康保險藥品目錄從“地方混戰”邁向“行業(yè)統考”的新階段。

　　目錄A系：納入惠民保中最常報銷(xiāo)藥品？

　　初稿的核心數據來(lái)源是29個(gè)省市的城市定制型商業(yè)醫療保險（即“惠民?！保?。這類(lèi)產(chǎn)品以低保費、高杠桿、廣覆蓋著(zhù)稱(chēng)，但過(guò)去常因保障范圍模糊而被詬病為“花瓶保險”。此次目錄A系的梳理，首次將惠民保的實(shí)踐經(jīng)驗系統化：工作組對2619種藥品按使用頻率排序，并與重點(diǎn)地區的產(chǎn)品數據交叉驗證，最終形成19種適應癥的清單。

　　這背后的邏輯是“高頻優(yōu)先”——優(yōu)先覆蓋群眾最常用、負擔最重的藥品。例如，腫瘤靶向藥、罕見(jiàn)病特效藥等高值藥品，雖在醫保目錄中覆蓋有限，卻成為惠民保的“明星保障”。這種從實(shí)踐中提煉規則的方法，既規避了“閉門(mén)造車(chē)”的風(fēng)險，也為后續動(dòng)態(tài)調整留出空間。

　　然而，惠民保的“地方特色”恰是目錄A系的挑戰。例如，上?！皽荼！卑珻AR-T療法，而某些中西部地區的產(chǎn)品則側重慢性病用藥。有參保人戲稱(chēng)“一省一保一藥單”。這種碎片化不僅有可能導致保障公平性受損，更可能讓保險公司陷入“目錄內卷”——為吸引眼球，有的產(chǎn)品塞進(jìn)年費用超50萬(wàn)元的“天價(jià)藥”，保費飆升至200元；有的為控成本僅保留廉價(jià)普藥，被詬病“保了個(gè)寂寞”。

　　工作組梳理29個(gè)?。▍^、市）的惠民保數據，以考慮年報銷(xiāo)率≥為指標，將肺癌、肝癌等“癌王”治療藥，以及糖尿病、高血壓等慢性病用藥納入核心保障范圍，盡量覆蓋惠民保理賠案例。

　　初稿試圖通過(guò)“高頻原則”和“重點(diǎn)區域比照”平衡差異，但業(yè)內亦有人認為，目錄的“一刀切”可能削弱地方產(chǎn)品的靈活性。

　　商保藥品目錄從A到E，覆蓋不同產(chǎn)品和人群

　　A系目錄并非孤立存在，而是中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )規劃的 “全覆蓋、多層次”目錄體系（ABCDE 體系）的“塔基工程”。這套對標國際成熟經(jīng)驗、結合中國國情的體系，正重塑商業(yè)健康保險的產(chǎn)品邏輯。這種分層設計，本質(zhì)是將保險產(chǎn)品從“?；尽蓖葡颉氨６鄻印?，讓消費者按需選擇——從“吃飽”到“吃好”，甚至“私人定制”。

　　根據規劃，商保目錄將構建ABCDE五層體系，對應不同客群和產(chǎn)品系列：

　　普惠層（A 系）：解決?3 億參保人的 “用藥安全感”，讓縣域居民也能報銷(xiāo)肺癌、肝癌等大病的基礎治療藥物；

　　進(jìn)階層（B 系）：補充中端醫療需求的功能，且部分產(chǎn)品已通過(guò)特藥清單納入年費用超?30 萬(wàn)元的罕見(jiàn)病用藥，避免?“因病返貧；

　　定制層（C/D/E 系）：滿(mǎn)足高凈值人群對全球醫療資源的需求，如德國細胞療法、美國抗癌新藥，打造?“醫療全球化” 保障方案。

　　更關(guān)鍵的是，目錄體系采用“負面清單 + 年度更新” 機制，2025年新獲批的阿爾茨海默病新藥侖卡奈單抗已進(jìn)入 A 系目錄 “預備庫”，確保保障范圍與醫藥創(chuàng )新“同頻共振”。

　　“錯位競爭”：商保主要覆蓋醫保外藥品

　　商保目錄的深層意義在于與醫保形成互補。醫保定位“?；尽?，而商保目錄可覆蓋醫保外的創(chuàng )新藥、進(jìn)口藥。

　　根據《中國創(chuàng )新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》所述，2024年創(chuàng )新藥械市場(chǎng)規模達1620億元，但醫保僅支付44%，個(gè)人自費仍占49%，商保支付不足8%。

　　目錄A系的推出，正是為了激活商保的支付潛力，讓“天價(jià)藥”不再只是“富人的特權”。

　　當前目錄A系的梳理主要依賴(lài)歷史賠付數據，但創(chuàng )新藥的使用周期長(cháng)、療效不確定，傳統精算模型可能失效。例如，CAR-T療法單次治療費用超百萬(wàn)元，但部分患者可能實(shí)現長(cháng)期緩解。目錄建設絕非保險業(yè)的“獨角戲”。藥企希望擴大藥品覆蓋以提升銷(xiāo)量，醫院擔憂(yōu)處方權受限，保險公司則需平衡賠付率與保費吸引力。對此，工作組提出動(dòng)態(tài)調整機制，但具體規則仍待細化。

　　即便目錄完善，若消費者不懂如何利用，仍是“空中樓閣”?！吨袊鴦?chuàng )新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》指出，我國商業(yè)健康險覆蓋率低，同時(shí)許多人甚至不知道自己的保單包含特藥保障。未來(lái)，保險公司可能需要化身“健康顧問(wèn)”，用短視頻、AI客服等工具普及藥品目錄的使用方法。

　　當保險遇上醫藥，能擦出什么火花？

　　目前，多數商保產(chǎn)品采用“患者墊付-事后報銷(xiāo)”模式，但高值藥品的墊付壓力仍讓患者望而卻步。海南博鰲等地的試點(diǎn)已探索“特藥直付”模式——患者在定點(diǎn)藥房憑保險憑證直接取藥，費用由保險公司與藥企結算。這種模式若推廣，將極大提升藥品可及性。

　　目錄的“必保清單”屬性讓藥企既興奮又忐忑——3億參保人的龐大市場(chǎng)固然誘人，但險企的“團購價(jià)”談判卻充滿(mǎn)壓力。進(jìn)入A系目錄可能要求大幅降價(jià)，但換來(lái)的是市場(chǎng)滲透率提升。這種“以量換價(jià)”的模式能否持續？行業(yè)正探索“風(fēng)險共擔機制”，例如對年治療費用超10萬(wàn)元的藥品，藥企與險企按比例分攤賠付金額，避免單一主體承壓過(guò)重。

　　目錄建設也可能催生新的商業(yè)模式。例如，保險公司與藥企簽訂“量?jì)r(jià)協(xié)議”：若某藥品通過(guò)商保實(shí)現銷(xiāo)量達到閾值，藥企需降低單價(jià)；或采用“療效共付”模式，保險公司按實(shí)際療效分期支付藥費。這種風(fēng)險共擔機制，既能降低藥企研發(fā)風(fēng)險，也能控制保險賠付成本。

　　根據規劃，商保目錄最終將覆蓋境內外所有獲批藥品。這意味著(zhù)，未來(lái)中國患者有望通過(guò)高端醫療險直接使用歐美上市的新藥（比如通過(guò)試點(diǎn)或境外就醫）。這種“醫療資源的全球配置”，可能成為高凈值人群投保的核心動(dòng)力。

　　商保藥品目錄，中國多層次醫療保障的關(guān)鍵一步

　　商保藥品目錄A系初稿的征求意見(jiàn)，看似是保險業(yè)的一次“技術(shù)性調整”，實(shí)則是中國多層次醫療保障體系的關(guān)鍵一躍。從“惠民?！钡淖杂缮L(cháng)，到ABCDE目錄的理性分層，保險業(yè)正在用市場(chǎng)化的手段，解決創(chuàng )新藥支付的“不可能三角”——既要讓患者用得起，又要讓藥企有利潤，還要讓保險公司不虧本。

　　正如一位業(yè)內人士的玩笑：“以前是我們追著(zhù)藥企要數據，現在是藥企追著(zhù)我們問(wèn)‘能不能進(jìn)目錄’?！边@場(chǎng)“追與被追”的游戲背后，是中國醫療支付體系從“政府主導”邁向“多方共治”的深刻轉型。

　　或許不久的將來(lái)，當患者拿起藥品清單時(shí)，第一個(gè)問(wèn)題不再是“醫保報不報”，而是“我的保險能報多少”。

　　對消費者而言，這是“用藥安全感”的升級——3億惠民保參保人首次擁有可橫向對比的保障標尺，再也不用為“隔壁省能報的藥自己報不了”而困惑，也許在某縣城，肺癌患者老陳拿著(zhù)目錄初稿核對：“奧希替尼在列，我每年能省8萬(wàn)元治療費，這比中彩票還踏實(shí)?！?；對行業(yè)而言，這是“價(jià)值競爭”的開(kāi)端——保險公司從“拼價(jià)格”轉向“拼目錄”；對醫療生態(tài)而言，這是“三醫聯(lián)動(dòng)”的深化——目錄成為連接醫藥、醫療、保險的橋梁。

　　藥企根據目錄調整研發(fā)方向，醫院參照目錄優(yōu)化用藥流程，險企圍繞目錄創(chuàng )新服務(wù)模式，形成“藥品可及、保障可持續、服務(wù)可及”的良性循環(huán)。

　　站在“健康中國2030”的時(shí)間節點(diǎn)回望，A系目錄的征求意見(jiàn)，恰似一顆投入湖面的石子，激起的漣漪正逐漸擴散。當商業(yè)健康保險從“醫保補丁”成長(cháng)為“健康合伙人”；當每一種高頻使用的治療方案都被納入保障，我們見(jiàn)證的不僅是保險行業(yè)的標準化進(jìn)程，更是一個(gè)國家對“病有所醫”的持續探索——讓每個(gè)生命在病痛面前，多一份“藥到病除”的底氣，少一點(diǎn)“望藥興嘆”的無(wú)奈，這或許就是這份“全國統一藥單”最動(dòng)人的注腳。