不斷攀升的美國藥價(jià)令“如芒在背”的美國政府恨不得上演一場(chǎng)“后羿射日”的仙俠劇。然而實(shí)際情況卻是，美國藥物的“凈價(jià)格”已經(jīng)連續六年下降。

       鈔票都去哪兒了？成為了讓人最疑惑的問(wèn)題。

       01

       標價(jià)與凈價(jià)的關(guān)聯(lián)與區別

       在搞清美國藥價(jià)究竟是上揚還是下行之前，我們需要搞清WAC(批發(fā)采購成本)和net price（凈價(jià)格）的區別和關(guān)聯(lián)。

       WAC是制藥公司公布的藥品的標準價(jià)格。這個(gè)價(jià)格是制造商向批發(fā)商或直接購買(mǎi)者提供的藥品的標價(jià)，不包括折扣、回扣或折扣。WAC通常是高于實(shí)際交易價(jià)格的，因為它不考慮任何折扣、回扣或其他形式的價(jià)格調整。WAC在某些場(chǎng)合也被稱(chēng)作list price（標價(jià)）或gross price。它與客戶(hù)實(shí)際支付的價(jià)格不同。我們熟悉的制藥公司年度財報中公布的年銷(xiāo)售額就是基于WAC的數據。

       Net Price是藥品的實(shí)際交易價(jià)格，即制藥公司最終實(shí)際收到的金額，減去任何折扣、回扣、退款等。這個(gè)價(jià)格更能反映藥品在實(shí)際市場(chǎng)中的交易價(jià)值，因為它考慮了各種形式的價(jià)格調整，反映了制藥公司實(shí)際獲得的收入。制藥公司年度財報公布的凈收入（net revenue）就是基于net price統計的。

       WAC是一個(gè)制定價(jià)格的基準，它提供了一個(gè)標準，供制藥公司、保險公司和其他相關(guān)方使用。然而，在實(shí)際交易中，藥品往往以比WAC更低的價(jià)格銷(xiāo)售，因為制藥公司會(huì )給予折扣以促銷(xiāo)、獎勵合作伙伴等。

       Net Price則更接近藥品的實(shí)際價(jià)值，它反映了藥品的實(shí)際市場(chǎng)交易情況。藥品的Net Price可以根據市場(chǎng)需求、競爭、合同談判等因素而變化。制藥公司通常會(huì )努力確保其N(xiāo)et Price保持在一個(gè)盈利水平，并在與批發(fā)商、保險公司和其他買(mǎi)家的談判中努力達成有利的價(jià)格協(xié)議。

       總的來(lái)說(shuō)，WAC提供了一個(gè)基準價(jià)格，而Net Price更直接地反映了藥品在實(shí)際市場(chǎng)中的價(jià)格。

       02

       標價(jià)向上，凈價(jià)向下

       美國藥品WAC，即標價(jià)，毫無(wú)疑問(wèn)是逐年上漲的。據統計，美國市場(chǎng)的藥物在2022年1月至2023年1月期間，有超過(guò)4200種產(chǎn)品價(jià)格上漲，其中46%的漲幅高于通貨膨脹率。在此期間，藥品價(jià)格平均上漲15.2%，即每種藥品漲價(jià)590美元。而一年前的藥物標價(jià)平均漲幅只有11.5%。

       相較于不斷攀升的標價(jià)，美國市場(chǎng)品牌藥物的凈價(jià)格實(shí)際上是在持續下滑的。這種反差可能與人們的固化思維相左。2023年，美國品牌藥物的平均凈價(jià)連續第六年下跌。尤其是在考慮整體通脹因素之后，品牌藥品凈價(jià)跌幅更是超過(guò)7%。

       美國品牌藥凈價(jià)格下跌的數據來(lái)自于SSR Health，他們分析了大約1000種品牌藥物，這些藥物來(lái)自大約100家上市公司，其銷(xiāo)售數據已經(jīng)公開(kāi)。SSR Health數據中的產(chǎn)品和公司占美國品牌處方藥凈銷(xiāo)售額的90%以上，因此具有相當的代表性。SSR Health每季度更新這些數據，其最初的歷史數據可追溯到2007年第一季度。

圖1 美國品牌藥物名義標價(jià)、名義凈價(jià)格，及扣除通貨膨脹后凈價(jià)格變化年度走勢圖

圖片來(lái)源：Drug Channels Institute

       圖1顯示了美國品牌藥物標價(jià)、凈價(jià)格和扣除通脹后凈價(jià)格變化的年度走勢圖。

       該圖顯示，美國藥物的標價(jià)是逐年上漲的（藍線(xiàn)），其數據均大于0，意味著(zhù)每年的漲幅均為正數，即漲價(jià)。而凈價(jià)格在進(jìn)入2018年后就一路走低，其數值均為負數，意味著(zhù)凈價(jià)下降。而通脹調整后的凈價(jià)格更是出現了較大的跌幅。

       需要指出的是，圖1中顯示的2023年的標價(jià)平均漲幅為5.4%，與上文提到的15.2%不符。這種反差可能出自于兩個(gè)研究機構選擇的數據源的不同，前者來(lái)自于SSR Health（1000種藥物），后者來(lái)自ASPE(Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，4000多種藥物)。

       SSR Health數據顯示，美國品牌藥物標價(jià)增長(cháng)仍保持在中幅個(gè)位數。2010年至2015年，標價(jià)增長(cháng)了10%至15%。此后標價(jià)增長(cháng)大幅放緩，從2014年的13.5%降至2023年前三季度的5.4%。過(guò)去五年平均標價(jià)漲幅約為5%。46brooklyn公布的2024年1月（美國藥物一般在每年的1月和7月調整價(jià)格）的品牌藥物標價(jià)漲幅中位數為4.7%。

       與此形成反差的是，品牌藥凈價(jià)連續第六年下降。2023年前三季度，凈價(jià)下降了3.0%，通脹調整后更是達到了7.4%的降幅。

       03

       藥物凈價(jià)下跌原因及影響

       美國品牌藥物的平均標價(jià)上漲，但凈價(jià)格下降可能反映了以下幾個(gè)方面的情況：

       價(jià)格透明度問(wèn)題：藥品行業(yè)存在著(zhù)缺乏透明度的問(wèn)題，制藥公司可能會(huì )通過(guò)提高標價(jià)來(lái)提高其收入，但與此同時(shí)，它們通過(guò)給予更大幅度的折扣和回扣，來(lái)吸引保險公司和其他支付方購買(mǎi)其藥品。因此，盡管標價(jià)上漲，但實(shí)際上公司可能獲得的收入可能下降。

       保險公司談判能力增強：保險公司、醫療保健提供者和政府等支付方可能通過(guò)談判獲得更大的折扣和回扣，這有助于降低藥物的凈價(jià)格。這反映了在面對藥品定價(jià)問(wèn)題上支付方對談判能力的增強。

       競爭加?。核幤肥袌?chǎng)競爭激烈，新藥的問(wèn)世以及仿制藥的增加可能導致價(jià)格下降。制藥公司可能通過(guò)降低凈價(jià)格來(lái)吸引更多的市場(chǎng)份額，尤其是在競爭激烈的治療領(lǐng)域。

       政府干預：政府可能通過(guò)各種管制措施或價(jià)格干預來(lái)限制藥品價(jià)格的上漲，從而促使制藥公司對凈價(jià)格進(jìn)行調整以適應市場(chǎng)環(huán)境。

       凈價(jià)格下降對各方面的影響，取決于其具體背景和市場(chǎng)環(huán)境：

       制藥公司

       利：如果非要尋找凈價(jià)格下降對制藥公司產(chǎn)生的益處的話(huà)，降低藥品凈價(jià)格可能有助于制藥公司拓展市場(chǎng)份額，增加銷(xiāo)售量。這可以通過(guò)吸引更多的消費者或者贏(yíng)得更多的合同來(lái)實(shí)現。此外，通過(guò)在醫保計劃的處方集（formulary）中增加藥品的覆蓋范圍，制藥公司也有可能提高藥品的銷(xiāo)售量。

       弊：藥品凈價(jià)格下降可能降低制藥公司的盈利能力，尤其是當凈價(jià)格下降幅度超過(guò)了他們的成本削減能力的話(huà)，這種影響將對制藥公司開(kāi)發(fā)新項目的資金產(chǎn)生不利影響，降低制藥公司在研發(fā)新藥方面的投入，可能影響創(chuàng )新藥物的研發(fā)速度和質(zhì)量。

       保險公司和支付方

       利：凈價(jià)格下降有助于降低醫療成本，從而減輕了保險公司和支付方的財務(wù)壓力。這可能使他們能夠提供更實(shí)惠的保險計劃給消費者，并提高醫療保健的可及性。

       弊：過(guò)度的價(jià)格下降可能會(huì )導致制藥公司減少在新藥研發(fā)方面的投入，這可能影響到保險公司和支付方獲得創(chuàng )新療法的能力。此外，保險公司和支付方可能需要投入更多的資源來(lái)處理價(jià)格談判，因為藥品定價(jià)的變動(dòng)可能會(huì )引起一系列的調整和重新談判。

       患者

       利：藥品凈價(jià)格下降可能降低了患者的藥品開(kāi)支，使藥品更加負擔得起。這有助于改善患者的醫療保健可及性，并減輕了他們的經(jīng)濟負擔。

       弊：如果藥品凈價(jià)格下降導致制藥公司減少在某些疾病領(lǐng)域的研發(fā)投入，這可能會(huì )降低患者獲得創(chuàng )新治療的機會(huì )。此外，藥品凈價(jià)格下降也可能導致制藥公司減少在提供患者支持計劃和醫療服務(wù)方面的投入，這可能對患者的醫療服務(wù)產(chǎn)生負面影響。

       政府

       利：藥品凈價(jià)格下降有助于控制醫療成本，并降低醫療保健開(kāi)支。這可以減輕政府的財政壓力，并有助于改善醫療保健體系的可持續性。

       弊：如果凈價(jià)格下降導致制藥公司減少在研發(fā)新藥方面的投入，這可能會(huì )影響到政府獲得創(chuàng )新療法的能力。此外，政府可能需要加強監管和干預，以確保藥品的質(zhì)量和安全性不受影響。

       04

       藥物凈價(jià)未來(lái)仍將繼續下跌

       未來(lái)幾年，品牌藥物的標價(jià)仍然會(huì )保持個(gè)位數增長(cháng)率。2022年通過(guò)的IRA法案（降低通貨膨脹法案）將對制藥商提升藥物標價(jià)產(chǎn)生一定的掣肘作用。如果Medicare覆蓋的藥物的價(jià)格漲幅超過(guò)通脹率的化，制造商將不得不為這些產(chǎn)品支付額外的回扣。

       標價(jià)上漲的同時(shí)，藥物凈價(jià)格可能仍將持續下滑的趨勢。造成這種現象有很多原因，包括但不限于以下幾方面因素：

       藥品福利管理者（PBM）開(kāi)始出現密集整合趨勢。PBM的整合可能會(huì )增加其規模和影響力，使其能夠更有效地談判藥品價(jià)格和條款。通過(guò)合并成為更大的實(shí)體，PBM可以更好地利用其購買(mǎi)能力來(lái)爭取更優(yōu)惠的價(jià)格。整合后的PBM擁有更大的市場(chǎng)份額和更多的客戶(hù)，這會(huì )增強其在與制藥公司談判藥品價(jià)格時(shí)的談判地位。制藥公司可能更傾向于與大型、強大的PBM合作，以確保其產(chǎn)品能夠進(jìn)入更廣泛的醫療保健市場(chǎng)。

       集團采購組織（GPO）的影響力。集團采購組織代表獨立的醫療機構、醫院、診所、診所、護理設施等成員，通過(guò)集中采購藥品、醫療設備、耗材和服務(wù)，以獲得更有利的價(jià)格和條款。GPO的目標是通過(guò)集體購買(mǎi)來(lái)降低成本，并為其成員提供更高的采購力量和談判能力。

       GPO通常與制藥公司、醫療設備供應商、醫療器械制造商以及其他供應商建立長(cháng)期合作關(guān)系。他們通過(guò)談判獲得折扣、返點(diǎn)和其他優(yōu)惠條件，然后將這些優(yōu)惠條件提供給其成員，從而幫助他們節省成本。

       生物類(lèi)似藥競爭帶來(lái)的降價(jià)效應。例如Humira在面對生物類(lèi)似藥的競爭時(shí)，盡管其標價(jià)仍然在提升之中，但據估計，其凈價(jià)格在2023年的前三個(gè)季度降低了24%。

       共付額累加調整政策的運用。共付額累加調整策略，用于調整共付額（例如Medicare的個(gè)人支付部分），使得在患者的共付額賬戶(hù)中不考慮制藥公司提供的藥品折扣或優(yōu)惠券的價(jià)值。這意味著(zhù)患者即使使用了制藥公司提供的折扣，其共付額賬戶(hù)也不會(huì )因此減少，從而增加了他們實(shí)際支付的醫療費用。共付額最大化會(huì )增加患者的共付額支出，從而使保險公司或雇主獲得更多的利潤。通常，制藥公司提供的優(yōu)惠券或折扣可幫助患者支付他們的共付額部分，但共付額最大化方案可能會(huì )限制這些優(yōu)惠券或折扣的使用，使患者不得不承擔更多的費用。

       共付額累加調整雖然在短期內可能會(huì )增加患者的醫療費用，但從長(cháng)期來(lái)看，它可能有助于降低藥物的凈價(jià)格。

       Ref.

       1.Price Transparency.ASCO.Retrieved on 05.04.2024.

       2.Selecting the right price indicator for pharmaceutical cases.Vega Economics.13.12.2021.

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       4.The unseasonably warm January drug price changes.46brooklyn.29.02.2024.

       5.Tales of the Unsurprised:U.S.Brand-Name Drug Prices Fell for an Unprecedented Sixth Consecutive Year—And Will Fall Further in 2024(rerun).Drug Channels.05.04.2024.