透過(guò)醫保對醫療機構、醫師的考核方式，可以看到集采高價(jià)中選品種的使用一定程度上會(huì )被限制，未中選品種以及非醫保品種的臨床地位岌岌可危。
2023年11月15日，河北省醫保局發(fā)出公開(kāi)征求《河北省醫療保障定點(diǎn)醫藥機構考核辦法（征求意見(jiàn)稿）》《河北省醫療保障醫師考核辦法（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的通告，征求期截至2023年12月2日前。
定點(diǎn)醫藥機構分為定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店，今天，先從醫療機構以及醫師的考核辦法中，細細品讀其中可能導致用藥變化的內容。零售藥店部分另文探討。
定點(diǎn)醫療機構的考核項目，涉及到用藥的有如下內容：
定點(diǎn)醫藥機構考核滿(mǎn)分為100分，對定點(diǎn)醫療機構的考核評分里，“藥品采購”項目占15分，“實(shí)際報銷(xiāo)比例”占20分。
其中，“藥品采購”項目分解為三部分，各占5分，分別為“藥品、耗材采購占比”、“集中帶量采購政策執行情況”、“藥品、耗材價(jià)格過(guò)高品種占比”。
我們一項項分析。
采購“非中選”產(chǎn)品指的是掛網(wǎng)還是集采項目？
藥品、耗材采購占比：高價(jià)采購非中選產(chǎn)品量占同品種采購量比例高于50%以上的扣2分，不采購中選產(chǎn)品、采購非中選產(chǎn)品的，每例扣1分。
這個(gè)考核方式指的是普通招采項目還可以理解，通常情況下未中標的品種（未在平臺掛網(wǎng)）按道理是不允許醫院采購的（除非出現疫情等特殊情況臨時(shí)或緊急采購），醫院采購未中標的品種屬于違規行為理應被口扣分。
但此處文字是用“未中選”，是否意味著(zhù)包括帶量采購項目？如果是這樣的話(huà)，問(wèn)題就大了。因為此前的邏輯，集采未中選品種并不意味著(zhù)就不能在醫院繼續使用（之前的老標中標品種梯度降價(jià)后依然可以繼續使用）。
如果采購非中選品種每例就扣1分的話(huà)，醫院那么多臨床科室，理論上幾乎天天都可能會(huì )因為使用非中選品種而遭扣分，100分根本不夠扣。該征求意見(jiàn)稿應就此處規定明確一下“未中選”指的是掛網(wǎng)還是集采？此外，似乎也應該明確一下“高價(jià)”的定義。
“報量少于實(shí)際采購量70%”這個(gè)閾值值得商榷
集中帶量采購政策執行情況：藥品、醫用耗材集中帶量采購協(xié)議約定量完成情況，每有1種未完成的，扣1分。報量少于實(shí)際采購量70%的，扣2分。
報量少于實(shí)際采購量的70%就扣2分，規定的本意是為了鼓勵醫療機構報足量，但問(wèn)題是這個(gè)“70%”的閾值設計是否有合理值得商榷。
集采至今將近5年，通常情況下，醫院為了完成協(xié)議量本來(lái)就可能會(huì )少報量，出現實(shí)際采購量大于報量是大概率事件，甚至可能出現翻倍的情況。70%的考核設定，很可能會(huì )導致醫療機構不僅不會(huì )積極報量，反而因為考核問(wèn)題，形成少報量+少采購+少使用，演變成新一輪的惡性循環(huán)。
平臺中位價(jià)與掛網(wǎng)1.8倍/3倍價(jià)差之間的關(guān)系
藥品、耗材價(jià)格過(guò)高品種占比：占比=指定范圍藥品、耗材采購價(jià)格為平臺中價(jià)位以上的采購藥品種數/指定范圍同通用名同規格藥品、耗材種數*100%，占比每高5%扣1分。
價(jià)格是否“過(guò)高”，按上述公式來(lái)看，是用價(jià)格中位價(jià)來(lái)作為參考。
河北省掛網(wǎng)的政策是化學(xué)藥價(jià)差不得超過(guò)1.8倍、中成藥及生物藥不得超過(guò)3倍（《關(guān)于進(jìn)一步做好藥品掛網(wǎng)工作的通知》），從1.8倍/3倍到“高5%”，這個(gè)規定似乎是再次從臨床用藥層面引導使用價(jià)格不高的品種，但價(jià)差管控幅度相對跳躍過(guò)大，醫院很可能大面積“中招”。
這將導致價(jià)差過(guò)大品種在醫院或將面臨巨大挑戰---在準入環(huán)節獲得較高的定價(jià)的企業(yè)不要高興太早，很可能因為價(jià)差過(guò)大而在使用環(huán)節受到醫保、醫院的再度限制，因此企業(yè)應該合理定價(jià)。
除了上述對醫療機構的考核外，河北還出臺了針對醫師的《河北省醫療保障醫師考核辦法（征求意見(jiàn)稿）》
其中規定：
優(yōu)先選用國家和省醫保目錄內藥品、耗材、診療項目，優(yōu)先選用集中采購目錄內藥品、耗材。嚴格執行國家和省醫保目錄內藥品、耗材、診療項目的支付范圍和支付標準。
上述臨床用藥的“兩個(gè)優(yōu)先”規定，基本上將用藥格局鎖定在醫保藥品、集采中選品種范圍內，非醫保及集采非中選品種不是不能用，而是不在優(yōu)先級上，在醫院的處境更加艱難。
那么，如果醫生臨床用藥不遵循“兩個(gè)優(yōu)先”怎么辦？
《考核辦法》對以下情形扣5分：
規避使用集中采購目錄內藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購價(jià)藥品、耗材或選擇使用超最低采購價(jià)2倍以上藥品、耗材的；
從上述內容看，“最高價(jià)”品種是大問(wèn)題，因此，企業(yè)集采報價(jià)別總想著(zhù)最高價(jià)中選，你看看，這不是讓醫生為難嗎？最 低價(jià)2倍以上，同樣是在中成藥掛網(wǎng)價(jià)差3倍以?xún)?。此外?ldquo;規避”使用集采中選品種，這個(gè)“規避”具體有哪些表現？是不用中選品種就算規避，還是有可選擇情況下不優(yōu)先使用中選品種算規避？似乎還得再明確一下。
此外，在“實(shí)際報銷(xiāo)比例”考核項目，不論是在門(mén)診還是住院部，均對醫保統籌基金占總費用的比例做出考核，旨在提高基金支付占比，這一指標看上去是有利于患者/參保人的。
與此同時(shí)，透過(guò)指標的背后，使用藥品、耗材都盡可能使用醫保范圍內的才能完成考核，這再一次說(shuō)明了醫保藥品在公立醫院的地位，間接反映了非醫保藥品、耗材的處境。
最后，我們做個(gè)小結：
1、在河北掛網(wǎng)管理規定的基礎上（掛網(wǎng)價(jià)差化學(xué)藥不超過(guò)1.8倍、中成藥及生物藥不得超過(guò)3倍），在臨床用藥端，通過(guò)更加嚴苛的考核倒逼醫療機構及醫生傾向用價(jià)格更低的藥品和耗材；
2、集采非中選產(chǎn)品以及非醫保產(chǎn)品在臨床層面不具備使用優(yōu)先級，將面臨更大的挑戰；
3、企業(yè)應該從產(chǎn)品定位、掛網(wǎng)準入、臨床用藥、醫?？己说拳h(huán)節通盤(pán)考慮定價(jià)，而不是單純從“最高價(jià)”單一維度設定目標；
4、考核辦法目前還處于意見(jiàn)征求期，不太清晰的地方，定點(diǎn)醫藥機構、企業(yè)應當主動(dòng)詢(xún)問(wèn)、提出反饋意見(jiàn)，積極溝通。
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