這幾天，有關(guān)部門(mén)在重慶開(kāi)會(huì )，一干企業(yè)人馬又聞風(fēng)而動(dòng)，打探消息。而根據這次會(huì )議透露出的相關(guān)內容來(lái)看，與新版基藥沒(méi)有什么關(guān)系，更多的是一些常規動(dòng)作，其中，關(guān)于基層用藥的銜接值得格外留意：包括與醫保用藥銜接，省級如何遴選目錄？！還涉及藥品支付保障方面，基層慢病用藥等諸此等等。新版基藥出不與出，事實(shí)就擺在那里。但685基藥已經(jīng)出臺很多年了，這次重慶會(huì )再談基層用藥的銜接就顯得很有深意，因此，不妨再回頭看看基本本身的1+X落地的情況如何，作為企業(yè)又當如何再回頭看1+X政策，然后，基于此，再去考慮其它配套政策。

       “1+X”，即逐步實(shí)現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規范用藥結構。加強醫療機構用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動(dòng)落實(shí)“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進(jìn)科學(xué)合理用藥。那么，隨著(zhù)986在各省的快速落地，在這個(gè)與時(shí)間賽跑的過(guò)程中，作為市場(chǎng)準入與銷(xiāo)售人員，應該敏銳把握過(guò)渡階段時(shí)機，尤其是如何考慮基藥在配備、采購比例、招采、一線(xiàn)使用等方面的因素，如何盡量將不利化為相對有利。

       2009年，為加快建立國家基本藥物制度，原衛生部、財政部、原食品藥品監管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，實(shí)施意見(jiàn)明確了國家基本藥物制度推進(jìn)的時(shí)間表。2009年每個(gè)?。▍^、市）在30%的政府辦城市社區服務(wù)機構和縣基層醫療衛生機構實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級集中、網(wǎng)上公開(kāi)招標采購、統一配送、全部配備使用基本藥物并實(shí)現零差利銷(xiāo)售。到2011年，初步建立國家基本藥物制度，到2020年全面實(shí)施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度。在2019年即將過(guò)去的時(shí)間段里，《意見(jiàn)》的出臺，其實(shí)是一種政策性的延續，并不是所謂坊間傳言的基藥從“無(wú)用論”至“再度逆襲或復活”的戲劇性變化。筆者認為，“1+X”的出臺，分別會(huì )對未來(lái)醫院用藥結構、企業(yè)市場(chǎng)開(kāi)發(fā)帶來(lái)相關(guān)影響。

       首先，我們需要了解一個(gè)問(wèn)題，986有關(guān)方面會(huì )給醫藥企業(yè)多長(cháng)時(shí)間。2019年年底，國家衛生健康委辦公廳發(fā)布了“關(guān)于做好醫療機構合理用藥考核工作的通知”（國衛辦醫函〔2019〕903號），通知指出：衛健委要求把合理用藥作為長(cháng)效考核機制。主要內容有：

       1考核周期為3年。

       2考核內容：

       麻 醉藥品和精神藥品、放射 性藥品、醫療用毒 性藥品、藥品類(lèi) 易制毒化學(xué)品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點(diǎn)監控藥物的使用和管理情況；公立醫療機構國家基本藥物配備使用情況；公立醫療機構國家組織藥品集中采購中選品種配備使用情況；醫保定點(diǎn)醫療機構國家醫保談判準入藥品配備使用情況。

       3省級衛生健康行政部門(mén)負責制訂合理用藥考核工作實(shí)施方案，組織或者委托第三方對轄區內醫療機構進(jìn)行考核。

       4全面覆蓋

       逐步提高轄區內各級各類(lèi)醫療機構合理用藥考核覆蓋率。到2023年，實(shí)現二級醫療機構考核全覆蓋，基層醫療衛生機構考核覆蓋率達到50%以上并逐年提高。

       我們知道，時(shí)間已經(jīng)基本敲定，就是三年。三年后，政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%（百分百達成）、80%（不得低于50%）。

       從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，如果不是基藥，基層醫療機構將只剩下10%的理論空間。而二級醫院，理論上會(huì )有50%-20%的空間，但隨著(zhù)縣域共同體的組建，尤其是縣共體的職能不斷擴大，非基藥在二級醫院存活的空間必將收縮?？h共體，即在一個(gè)縣域當中，把縣級醫院、鄉鎮衛生院人才物統一打通，變成一家人，使各種醫療衛生資源在醫共體內通暢流動(dòng)。在整個(gè)崗位設置、人員配置、編制使用、績(jì)效考核、業(yè)務(wù)質(zhì)量管理等方面，完全一致。實(shí)施統一的藥品、耗材和設備等集中采購。同時(shí)，實(shí)現財務(wù)管理“一本賬” ，通過(guò)統一招標采購降低藥品價(jià)格，統一縣鄉用藥目錄，彌補基層藥物短缺的問(wèn)題，實(shí)行慢病長(cháng)處方?？梢韵胂?，當基層基本上是基藥占據天下，二級醫院為了契合基層用藥需求，有較大的可能會(huì )將80%的空間填滿(mǎn)。

       值得注意的是，根據有關(guān)考核要求，三級醫院并未有強制性60%的考核表述。但這并不代表著(zhù)三級醫院會(huì )有運作的空間，尤其是在三批國家帶量采購配備使用的大背景下，三級醫院的非基藥除非是國采+地方集采身份，否則，日子也并不好過(guò)。

       上述因素，雖然對非基藥或原來(lái)的省增補基藥來(lái)說(shuō)，是一種巨大的挑戰，但并不代表沒(méi)有存活的機會(huì )。記得前幾年國家衛健委辦公廳發(fā)出的考核通報中，關(guān)于基藥的使用情況，通報中提到：點(diǎn)評處方占處方總數的比例、病房（區）醫囑單（處方）點(diǎn)評率、基本藥物采購品種數和占比逐年提升，門(mén)診患者基本藥物處方占比達到52.25%（該指標是指有基本藥物的處方占總處方的比例），住院患者基本藥物使用率達到95.38%（該指標是指患者住院期間用藥中含有基本藥物的人數占總出院人數的比例），國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例達到92.21%（醫院使用的國家集中采購中標藥品用量與同期同種藥品用量之比）。

       從上述表述來(lái)看，筆者認為基藥真正要到達從配備到使用的彼岸還需要相當長(cháng)的時(shí)間。

       另外，目前實(shí)際醫院一線(xiàn)的現狀尤其是三級醫院的現狀是，患者多為從基層轉院的，病情較重，僅是基本藥物不能滿(mǎn)足臨床需求?；颊咚幤焚M用高低不但與藥品單價(jià)相關(guān)，還與用藥數量及用藥選擇等相關(guān)。一方面，公眾對基本藥物認知不足，認為其是療效差的便宜藥物，更傾向高價(jià)藥、新藥。另一方面，醫務(wù)人員因知曉率不高、用藥習慣、趨利行為等因素未把基本藥物作為首選藥物。最關(guān)鍵的因素是，現行的帶量采購制度雖然有以量換價(jià)的前提，但目前來(lái)看在招采的過(guò)程中過(guò)度強調“唯低價(jià)是取”，背離 了基本藥物制度設計初心。因此，基層基藥相關(guān)配備制度是否能夠真正全面貫徹執行，尚是一個(gè)大大的問(wèn)號。

       986特別強調了“配備”字眼。從個(gè)人理解，“配備”是第一步，因為“配備”并不代表著(zhù)“使用”。對于很多企業(yè)來(lái)說(shuō)，在進(jìn)入醫院的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì )遇到一些困惑：明明自身想入院的品種是基藥，但醫院總以基藥配備到位為理由拒絕品種入院。因此，配備的數量是第一步，數量即資格，下一步，采購金額才是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。但凡事只有先“配備”到位再能規定“使用”。

       那么，剩下的X，哪些品種會(huì )首先保留一席之地？根據各地常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等用藥需求，從循證證據充足、臨床用藥頻度高的角度來(lái)看，無(wú)非就是六大類(lèi)品種：低價(jià)藥（在各地已經(jīng)陸續放開(kāi)，動(dòng)態(tài)調整機制）、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，急（搶?zhuān)┚人?、婦兒專(zhuān)科藥、腫瘤治療藥、慢性病常用藥。由于國家聯(lián)采二批品種基本上在各地并不受藥占比、一品兩規的限制，因此，國家聯(lián)采品種只能說(shuō)占據其中的份額，但并不受相關(guān)影響。除此之外，國家談判的品種也會(huì )在X中擁有份額，在醫藥市場(chǎng)開(kāi)發(fā)方面，如何能確保擁有一席之地？尤其是對于大量非基藥非過(guò)評的醫保品種來(lái)說(shuō)，歸根結底從從學(xué)術(shù)角度入手。2017年，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中，明確提到了“探索在基本藥物遴選調整中納入循證醫學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法”，預示著(zhù)循證醫學(xué)研究已成為藥品進(jìn)入指南、基藥、醫保目錄的必備要件。一方面，國家基藥目前的定調是三年一調整，如果通過(guò)循證醫學(xué)的研究幫助藥品進(jìn)入基藥，那么則可以順利占據“1”的份額。一方面，只要臨床研究數據更加豐富科學(xué)，循證體系更加完善規范，那么“X”中的產(chǎn)品生命周期就無(wú)疑擁有了更大的競爭優(yōu)勢。

       總體來(lái)看，對于非基藥品種來(lái)說(shuō)，還要是一地一策、一時(shí)一策，要提前抓緊對相關(guān)市場(chǎng)進(jìn)行細分調研，尤其是在未來(lái)的三年里，要充分運用各地節奏不統一的時(shí)間差，用時(shí)間換空間，爭取放大有限的資源市場(chǎng)，謀求生機。