自2月始，美國歷史上首次藥價(jià)談判正式拉開(kāi)序幕，首批10款藥品已向藥企發(fā)出初步報價(jià)。高價(jià)藥下降對患者、政府而言是一大利好，但對跨國大藥企而言無(wú)疑是一場(chǎng)噩夢(mèng)。所以，面對美國政府的降價(jià)鐵拳，大藥企紛紛起訴美國政府，為這場(chǎng)談判增添了許多熱鬧的戲碼。最終這次談判能否順利落地，或許還存在著(zhù)一定的變數。

       相較之下，同樣的藥物，在中國的命運卻大不相同，這是十分值得思考的地方。

       來(lái)龍去脈

       在藥價(jià)不斷攀升到幾近失控的局面前，2022年8月，美國聯(lián)邦政府終于出臺了《2022年通貨膨脹削減法案》（IRA），宣布將有10款藥品作為首批降價(jià)談判對象。

       美國版“醫保談判”怎么談？

       首先我們來(lái)大致了解一下美國醫療保險的組成。1965年7月，美國出臺了《醫療保險和醫療補助法案》，最初的醫療保險計劃包括A部分（醫院保險）和B部分（醫療保險）；2003年，《醫療保險處方藥、改進(jìn)和現代化法案》(MMA)對醫療保險計劃做出了38年來(lái)最大的修訂，根據MMA，獲得醫療保險批準的私人健康計劃被稱(chēng)為“C部分”或“MA計劃”；MMA還擴大了醫療保險范圍，納入了一項可選的處方藥福利“D部分”，該福利于2006年生效。

       首批被納入的10款藥品就在醫療保險D部分內。

       上述的IRA法案賦予了聯(lián)邦醫療保險和醫療補助服務(wù)中心（CMS）與藥企談判的權利。根據CMS公布的信息，首輪談判大致按照四步走。

       第一步

       所選藥物的藥企有機會(huì )向CMS提交所選藥物的數據和信息。

       第二步

       在2023年秋季，CMS將邀請有藥物被選中的藥企參加一次數據提交會(huì )議。

       第三步

       CMS將在2024年2月1日之前，就每種選定藥物發(fā)送初始報價(jià)，并附上CMS的最高合理價(jià)格提案和簡(jiǎn)明理由。

       第四步

       第四步，如果最終沒(méi)有達成最高合理價(jià)格的協(xié)議，在2024年8月1日談判期結束之前，CMS將在2024年春夏期間邀請各藥企參加最多三次談判會(huì )議。

       總的談判期于2024年8月1日結束，最終的談判價(jià)格將于2026年開(kāi)始生效。

       就談判程序與緩沖時(shí)間看，相較于中國版的醫保談判，美國版醫保談判可太溫和了。

       然而自2023年6月起，默沙東、百時(shí)美施貴寶、強生等多家藥企都相繼提起了中止談判進(jìn)程的訴訟。

       這些訴訟都提出了類(lèi)似和重疊的主張，即醫療保險談判是違憲的。

       這些藥企認為，談判將迫使制藥商以低于市場(chǎng)價(jià)的巨大折扣出售藥品，這違反了第五修正案，該修正案要求政府為公共使用的私有財產(chǎn)支付合理的補償。訴訟還認為，這一過(guò)程侵犯了制藥商在第一修正案下的言論自由權，從本質(zhì)上迫使公司同意醫療保險正在談判一個(gè)公平的價(jià)格。

       他們還認為，如果制藥商拒絕參與這一過(guò)程，談判就會(huì )征收過(guò)高的罰款，從而違反了第八修正案。

       事實(shí)果真如此嗎？

       不同于我國集采“談不攏就散場(chǎng)”，IRA對拒不談判的企業(yè)，設有“懲罰措施”：征收高額稅。第一年，按前一年銷(xiāo)售額的65%征收，此后逐年遞增至95%。如果前期談妥了、后期不執行，藥企得挨罰，罰款金額按照售價(jià)和談判價(jià)的10倍差值算。藥企也可以選擇退出“聯(lián)邦醫保”，以規避談判。由于“聯(lián)邦醫保”的處方藥份額可觀(guān)，藥企可能并不樂(lè )意放棄這個(gè)賽道。

       在2023年8月底，美國CMS公布了首批10款藥品醫保價(jià)格談判名單。面對藥企的激烈反對，美國政府拿出了非常強硬的態(tài)度和論據。

       最終在2023年10月3日，也就是“自愿”報名參與談判日期截止之后的第三天，CMS宣布，所有名單上的藥企都同意參與2026年美國醫保價(jià)格談判。

       因此，可以肯定，這10款藥物的命運將被徹底改寫(xiě)。

       中美命運大不同

       根據美國CMS公布的數據看，首批醫保談判的10款藥物在醫療保險D環(huán)節（Medicare Part D）的年花費是505億美元，占到其全部支出的20%。

       按照從2022年6月到2023年5月的處方藥總覆蓋費用來(lái)看，這10款藥物分別為：

       百時(shí)美施貴寶和輝瑞聯(lián)合開(kāi)發(fā)并銷(xiāo)售的血液稀釋劑Eliquis（阿哌沙班片，商品名：艾樂(lè )妥）

       勃林格殷格翰及禮來(lái)開(kāi)發(fā)的糖尿病和心臟衰竭治療藥物Jardiance（恩格列凈，商品名：歐唐靜）

       拜耳與強生聯(lián)合開(kāi)發(fā)的口服抗凝藥以及降低冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病患者的風(fēng)險的Xarelto（利伐沙班，商品名：拜瑞妥）

       默沙東糖尿病藥物Januvia（西格列汀，商品名：捷諾維）

       阿斯利康開(kāi)發(fā)的治療糖尿病、心臟衰竭、慢性腎臟病藥物Farxiga（達格列凈，商品名：安達唐）

       諾華制藥開(kāi)發(fā)的心臟衰竭藥物Entresto（沙庫巴曲纈沙坦鈉片，商品名：諾欣妥）

       安進(jìn)公司類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、銀屑病關(guān)節炎治療藥物Enbrel（注射用依那西普，商品名：恩利）

       強生和艾伯維的血癌治療藥物Imbruvica（伊布替尼，商品名：億珂）

       強生開(kāi)發(fā)的銀屑病關(guān)節炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎治療藥物Stelara（烏司奴單抗注射液，商品名：喜達 諾）

       諾和諾德公司的降糖產(chǎn)品Fiasp（超速效門(mén)冬胰島素）

       美國首批醫保談判的10款藥物

       圖片來(lái)源：CMS官網(wǎng)

       這10款藥物除諾和諾德Fiasp，其他均已在中國上市，但這些藥物在中美的命運卻大不相同。

       Eliquis（阿哌沙班）

       Eliquis（阿哌沙班）是一種新型口服抗凝藥物，通過(guò)可逆、高選擇性抑制Xa因子來(lái)預防凝血酶生成和血栓形成，由BMS和輝瑞共同研發(fā)。

       自2011年首次在丹麥上市以來(lái)，Eliquis一直是輝瑞和BMS可靠的增長(cháng)動(dòng)力，2022年全球銷(xiāo)售額182億美元；根據最新財報數據顯示，2023年，輝瑞和BMS的阿哌沙班分別收入67.47億美元、122.06億美元，合計收入189.53億美元，不出意外的話(huà)，又是全球最暢銷(xiāo)的小分子藥物之一。

       此前，阿哌沙班的仿制藥已經(jīng)獲得美國FDA臨時(shí)性批準，但多虧了輝瑞和BMS與仿制藥企的和解協(xié)議和一場(chǎng)關(guān)鍵訴訟，這兩家公司至少在2026年之前都能抵擋住成本更低的競爭對手。

       阿哌沙班于2013年進(jìn)入中國，并在2017年進(jìn)入了我國醫保目錄。在中國上市以來(lái)，一直都是BMS獨家銷(xiāo)售。直到2019年，豪森藥業(yè)通過(guò)專(zhuān)利訴訟，獲得首仿上市，而B(niǎo)MS在國內的專(zhuān)利權也被宣布到期。之后，正大天晴、科倫藥業(yè)、齊魯制藥等國內藥企申請仿制藥上市，并通過(guò)了一致性評價(jià)。

       2020年，阿哌沙班被納入第三批國家集采目錄，正大天晴、豪森藥業(yè)、科倫藥業(yè)和青峰醫藥中標，中標價(jià)中值在23-40元/片之間。集采后，阿哌沙班的國內市場(chǎng)格局已初步形成。

       根據藥渡數據，2022年和2023年上半年，阿哌沙班在中國的市場(chǎng)規模分別為5400萬(wàn)元、2503萬(wàn)元。其中，2023年上半年，嘉逸醫藥、正大天晴、恒邦藥業(yè)和齊魯制藥的市占率分別為49.85%、34.75%、11.54%和3.86%。

       2023年上半年阿哌沙班在中國的市場(chǎng)格局

       圖片來(lái)源：藥渡數據

       Jardiance（恩格列凈）

       Jardiance（恩格列凈）是由勃林格殷格翰及禮來(lái)聯(lián)合研發(fā)的一款SGLT-2抑制劑，用于2型糖尿病患者。于2014年5月獲得歐洲EMA批準上市，2014年8月獲美國FDA批準，2017年獲批在中國上市，恩格列凈已獲得60多個(gè)國家指南共同推薦。

       作為糖尿病領(lǐng)域的重磅藥，根據禮來(lái)最新財報數據，2023年，由禮來(lái)和勃林格殷格翰聯(lián)合銷(xiāo)售的恩格列凈全年營(yíng)收27.45億美元，同比增長(cháng)33%。

       2017年恩格列凈登陸中國市場(chǎng)，但命運卻和美國全然不同。

       中國也是糖尿病大國，對恩格列凈這樣的新一代降糖藥物需求很大。2019年，恩格列凈以全球最 低價(jià)格納入醫保，談判后的每日治療費用從原來(lái)的10.47元降到不足5元。

       2020年，恩格列凈的核心專(zhuān)利被判全部無(wú)效，國內企業(yè)爭相仿制，導致恩格列凈早早的進(jìn)入了第四批國家集采，原研藥企勃林格殷格翰落選，科倫藥業(yè)、豪森藥業(yè)、正大天晴、萬(wàn)邦生化四家仿制藥企成功中選。最低中選價(jià)1.84元，每天治療花費不到兩塊錢(qián)。

       根據藥渡數據，2022年和2023年上半年，恩格列凈在中國的市場(chǎng)規模分別為4.6億元、2.72億元。其中，2023年上半年，勃林格殷格翰、科倫藥業(yè)、正大天晴、萬(wàn)邦生化和豪森藥業(yè)市占率分別為39.99%、23.53%、15.41%、12.98%和8.08%，勃林格殷格翰市占率呈逐漸下跌趨勢。

       2023年上半年恩格列凈在中國的市場(chǎng)格局

       圖片來(lái)源：藥渡數據

       Xarelto（利伐沙班）

       Xarelto（利伐沙班）是一款Xa因子抑制劑，由拜耳公司研發(fā)，強生擁有美國銷(xiāo)售權益，2009年進(jìn)入中國，同年進(jìn)入國家醫保目錄，是目前安全用藥經(jīng)驗人群最廣的新型口服抗凝藥。2022年全球銷(xiāo)售額約為73億美元，位列全球暢銷(xiāo)藥第7位；強生擁有的美國銷(xiāo)售權益2023年銷(xiāo)售額為23.65億美元，同比下降4.4%。

       國內市場(chǎng)方面，集采前拜耳的拜瑞妥幾乎占據100%的市場(chǎng)空間。

       2021年6月，第五批藥品集中采購公布的結果，利伐沙班為競爭最激烈的品種，共有25種不同廠(chǎng)家的不同規格中選，平均降價(jià)90.54%，降價(jià)98%以上的藥企就有8家。截止目前開(kāi)展的8批國家藥品集采里，利伐沙班片為最高降幅品種，中標企業(yè)為陽(yáng)之康醫藥（東陽(yáng)光藥業(yè)受托生產(chǎn)），中選價(jià)格為0.16元，直降99.42%。

       根據藥渡數據，2022年和2023年上半年，利伐沙班在中國的市場(chǎng)規模分別為18.03億元、8.93億元。其中，2023年上半年，拜耳先靈依然占有71.26%市場(chǎng)份額，華海藥業(yè)、海辰藥業(yè)和蘇州第三制藥廠(chǎng)市占率分別為4.65%、4.39%和3.30%。

       2023年上半年利伐沙班在中國的市場(chǎng)格局

       圖片來(lái)源：藥渡數據

       Januvia（西格列?。?/strong>