12月8日，浙江省醫保局下發(fā)關(guān)于公開(kāi)征求《浙江省創(chuàng )新醫藥技術(shù)醫保支付激勵管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)建議的通知，該省將通過(guò)DRG激勵的方式來(lái)鼓勵創(chuàng )新藥品、醫療器械等領(lǐng)域的發(fā)展，《征求意見(jiàn)稿》意見(jiàn)征求期截至2023年12月18日前。

       先拋出個(gè)人觀(guān)點(diǎn)

       1、從《征求意見(jiàn)稿》整體內容來(lái)看，無(wú)論是藥品還是醫療器械，前置性的條件較多，門(mén)檻較高，不是一般的產(chǎn)品能夠企及的，當然，方案主要是利用醫保杠杠來(lái)激勵創(chuàng )新；

       2、從激勵手段上看，主要是通過(guò)DRG付費點(diǎn)數來(lái)激勵，不過(guò)，點(diǎn)數原本就是醫院可以通過(guò)提供正常的醫療服務(wù)來(lái)獲得，這意味著(zhù)這部分激勵其實(shí)是從整體蛋糕中先切下一塊，預留到最后經(jīng)過(guò)考核評估后返還給醫院的“存量”。

       3、該激勵方式與結余留用政策相比，前者是創(chuàng )造激勵政策，為符合條件的產(chǎn)品開(kāi)通類(lèi)似“綠色通道”的方式，使得有創(chuàng )新性、但價(jià)格高的藥品和醫療器械，消除醫院引入和使用的障礙；而結余留用政策，則是采用考核方式，激勵臨床使用療效更加確切、效率更高的醫療方案，以降低成本。但激勵程度似乎比不上單行支付政策；

       4、對企業(yè)而言，醫院在這一政策背景下，將會(huì )調整自己的用藥結構和診療方式，以及相關(guān)管理措施，有可能是一次洗牌的過(guò)程。企業(yè)需要更加專(zhuān)業(yè)化的團隊來(lái)協(xié)助醫院參與申報，要懂藥物經(jīng)濟學(xué)、懂臨床綜合評價(jià)，懂DRG支付方式。同時(shí)，必要時(shí)，也需要醫學(xué)部、市場(chǎng)部及準入部門(mén)跨部門(mén)協(xié)作；

       5、看到很多企業(yè)開(kāi)始發(fā)朋友圈刷屏，先別高興的太早，這一政策本質(zhì)上是在控費背景下的適度微調，孫悟空也不可能24*7被唐僧念緊箍咒，略微休息是為了更好的保護唐僧完成西天取經(jīng)的使命。“醫保不是唐僧肉”，“要讓監管制度長(cháng)牙、帶電”，這句話(huà)不是說(shuō)著(zhù)玩的。

       別忘了，11月22日浙江才發(fā)了另一個(gè)征求意見(jiàn)稿，計劃將冠脈血管內超聲診斷導管納入該省牽頭、覆蓋全國的集采。而這一產(chǎn)品是2022年國家藥監局才批準上市的創(chuàng )新醫療器械。（相關(guān)文章可戳：什么？創(chuàng )新醫療器械也納入集采？2022年剛剛獲批）

       政策背景：DRG/DIP的實(shí)施，影響一些高價(jià)創(chuàng )新藥、醫療器械的進(jìn)院及使用

       按國家的部署，2025年前全國所有的公立醫療機構住院部所有病種均要通過(guò)DRG或DIP進(jìn)行支付結算，從病種分組、分值付費的邏輯看，傳統的用藥方式將會(huì )受到極大挑戰---醫院將會(huì )更加傾向于用便宜的且能起到治療效果的藥品，也就是對性?xún)r(jià)比的追求超過(guò)了以往（特別是帶金銷(xiāo)售的年代）。

       與此同時(shí)，隨著(zhù)這些年國家對創(chuàng )新藥品、創(chuàng )新醫療器械的鼓勵和推動(dòng)，大量創(chuàng )新產(chǎn)品獲批上市，雖然經(jīng)過(guò)國談的降價(jià)，但一些大分子單抗、雙抗、ADC及罕見(jiàn)病用藥價(jià)格還是高企，如果按DRG/DIP的支付方式，那么這些產(chǎn)品在病組中因價(jià)格高、費用占比較大，可能會(huì )導致醫院不敢引進(jìn)、醫生不敢處方，創(chuàng )新及國談的政策就難以落地、惠及患者。

       要解決上述問(wèn)題，除了雙通道、以及醫保單行支付外，通過(guò)DRG/DIP分值、點(diǎn)數或者“暫不納入DRG”都是辦法，各地也紛紛在探索解決之道。

       此次浙江的《征求意見(jiàn)稿》，就是在此背景下，以“醫保服務(wù)也是營(yíng)商環(huán)境”“醫保服務(wù)也是增值待遇”“醫保服務(wù)也是創(chuàng )新要素”“醫保支付也是共富杠桿”的大服務(wù)理念，支持創(chuàng )新醫藥技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用。

       激勵措施主要是通過(guò)提高DRG激勵總額，《征求意見(jiàn)稿》顯示，各設區市醫保部門(mén)可按本年度DRG清算總額的一定比例確定激勵總額，并穩步加大激勵力度。

       此外，將完善激勵方式，通過(guò)以下三點(diǎn)：

       1.對符合適應癥要求的病例予以激勵。

       2.正?；虻捅度虢M病例，按原有規則支付。高倍入組病例，原則上對該病組被裁剪部分，按70%折算成點(diǎn)數，再乘以激勵系數作為激勵點(diǎn)數予以追加，即：激勵點(diǎn)數=基準點(diǎn)數*（該病組上限裁剪倍率-1）*70%*激勵系數。

       3.價(jià)格較高且對DRG病組均費有較大影響的罕見(jiàn)病用藥或醫療服務(wù)項目，可按實(shí)際費用折算成點(diǎn)數支付。

       不過(guò)，要獲得這些“激勵”，是有前提條件的，《征求意見(jiàn)稿》用了很大篇幅羅列認定條件、認定程序。其中，認定程序包括申報、形式審查、專(zhuān)家論證和審核確定。

       企業(yè)必須符合下列所有條件：

       一、認定條件：符合條件的創(chuàng )新醫藥技術(shù)經(jīng)申報和認定后，可納入醫保支付激勵范圍。

       （一）創(chuàng )新藥品

       須同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：

       1.三年內（指含申報年度及之前的兩個(gè)自然年度，下同）經(jīng)藥監部門(mén)批準上市的新通用名藥品；三年內因增加功能主治或適應癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品。

       2.取得國家醫療保障局醫保藥品分類(lèi)與代碼。

       3.臨床效果較臨床主流使用的藥品有較大提升。

       4.費用超過(guò)DRG病組均費的50%。

       5.申報定點(diǎn)醫療機構上一自然年度內累計本院基本醫療保險參保人員病例達到50例及以上。

       上述條件，第1、2、5是客觀(guān)實(shí)際，直接填寫(xiě)申報表并附上證明材料即可，但第3點(diǎn)其實(shí)屬于主觀(guān)評價(jià)，如何評價(jià)“臨床效果較臨床主流使用的藥品有較大提升”？，這就需要專(zhuān)家來(lái)進(jìn)行評審。評審內容包括以下內容（見(jiàn)表格）的有效性評價(jià)，此項總分20分，根據達到不同效果得分分三檔：

       適應癥明確，治療效果顯著(zhù)提升得20分；

       適應癥明確，治療效果較大提升得15分；

       適應癥明確，治療效果提升得10分。

       點(diǎn)評：醫院也敢用貴藥了，但價(jià)格處于不貴也不便宜的產(chǎn)品就尷尬了

       第4點(diǎn)“費用超過(guò)DRG病組均費的50%”，在這一條看上去是客觀(guān)描述，但其實(shí)DRG病組均費各家醫院都是動(dòng)態(tài)的，不同病人到同一家醫院看同樣的疾病，處理方式也會(huì )根據患者的年齡、性別、身體狀況，是否有基礎病以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有不同的處理方式。因而，“費用超過(guò)50%”只能是一種“費用占病組較大”這種抽象描述的具體化，同樣是變動(dòng)的。

       出于合理推斷，醫院為了獲得這一部分的“激勵”，會(huì )加大價(jià)格高昂的創(chuàng )新藥（符合前面的條件）的使用，貴藥也敢用了，但價(jià)格不是特別貴，但也不便宜的藥品，估計難以符合這個(gè)占比50%的要求。

       創(chuàng )新醫療器械的評審也適用于上述評價(jià)方式，但同樣，也要符合前提條件：

       （二）創(chuàng )新醫療服務(wù)項目（含醫用材料）

       須同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：

       1.三年內本省批準設立的新增醫療服務(wù)項目（省本級已經(jīng)設立的新技術(shù)項目除外）。

       2.取得國家醫療保障局醫療服務(wù)項目（醫保醫用耗材）分類(lèi)與代碼。

       3.在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等方面有明顯的技術(shù)創(chuàng )新。

       4.臨床效果較臨床主流使用的醫療服務(wù)項目有較大提升。

       5.費用超過(guò)DRG病組均費的50%。

       6.申報定點(diǎn)醫療機構一年內累計本院基本醫療保險參保人員病例達到15例及以上。

       罕見(jiàn)病治療藥品和醫療服務(wù)項目不受上述病例數限制。

       認定程序包括：申報、形式審查、專(zhuān)家論證和審核確定

       （一）申報

       根據申報條件，由定點(diǎn)醫療機構向所屬設區市醫療保障局申報，省級定點(diǎn)醫療機構向省醫療保障局申報。承擔國家重點(diǎn)實(shí)驗室、國家醫學(xué)中心、國家區域醫療中心及國家重點(diǎn)學(xué)科建設任務(wù)的定點(diǎn)醫療機構可適當增加申報名額。

       （二）形式審查

       各設區市醫療保障局組織力量對本地區定點(diǎn)醫療機構申報資料的完整性、真實(shí)性、合理性進(jìn)行審查，符合條件的上報省醫療保障局。省醫療保障局組織力量對省級定點(diǎn)醫療機構申報資料進(jìn)行審查。

       專(zhuān)家論證：省醫療保障局組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床、藥學(xué)、醫保、產(chǎn)業(yè)和衛生經(jīng)濟學(xué)等方面專(zhuān)家對申報的創(chuàng )新醫藥技術(shù)的有效性、安全性、創(chuàng )新性、費用消耗、應用面等情況進(jìn)行充分論證。

       論證采用百分制，并按綜合得分高低排序確定結果。

       審核確定：專(zhuān)家論證結果經(jīng)省醫療保障局申報工作領(lǐng)導小組審核，公開(kāi)征求意見(jiàn)，報省醫療保障局局長(cháng)辦公會(huì )議審議后，公布執行。

       小結：

       1、從《征求意見(jiàn)稿》整體內容來(lái)看，無(wú)論是藥品還是醫療器械，前置性的條件較多，門(mén)檻較高，不是一般的產(chǎn)品能夠企及的，當然，方案主要是利用醫保杠杠來(lái)激勵創(chuàng )新；

       2、從激勵手段上看，主要是通過(guò)DRG付費點(diǎn)數來(lái)激勵，不過(guò)，點(diǎn)數原本就是醫院可以通過(guò)提供正常的醫療服務(wù)來(lái)獲得，這意味著(zhù)這部分激勵其實(shí)是從整體蛋糕中先切下一塊，預留到最后經(jīng)過(guò)考核評估后返還給醫院。

       3、該激勵方式與結余留用政策相比，前者是創(chuàng )造激勵政策，為符合條件的產(chǎn)品開(kāi)通類(lèi)似“綠色通道”的方式，使得有創(chuàng )新性、但價(jià)格高的藥品和醫療器械，消除醫院引入和使用的障礙；而結余留用政策，則是采用考核方式，激勵臨床使用療效更加確切、效率更高的醫療方案，以降低成本。但激勵程度似乎比不上單行支付政策；

       4、對企業(yè)而言，醫院在這一政策背景下，將會(huì )調整自己的用藥結構和診療方式，以及相關(guān)管理措施，有可能是一次洗牌的過(guò)程。企業(yè)需要更加專(zhuān)業(yè)化的團隊來(lái)協(xié)助醫院參與申報，要懂藥物經(jīng)濟學(xué)、懂臨床綜合評價(jià)，懂DRG支付方式。同時(shí)，必要時(shí)，也需要醫學(xué)部、市場(chǎng)部及準入部門(mén)跨部門(mén)協(xié)作；

       5、看到很多企業(yè)開(kāi)始發(fā)朋友圈刷屏，先別高興的太早，這一政策本質(zhì)上是在控費背景下的適度微調，孫悟空也不可能24*7被唐僧念緊箍咒，略微休息是為了更好的保護唐僧完成西天取經(jīng)的使命。“醫保不是唐僧肉”，“要讓監管制度長(cháng)牙、帶電”，這句話(huà)不是說(shuō)著(zhù)玩的。