醫療反腐開(kāi)始向縱深推進(jìn)，制藥行業(yè)又開(kāi)始雞飛狗跳。“一哥”在股價(jià)蒸發(fā)400億之后，謠言開(kāi)始滿(mǎn)天飛，即便其及時(shí)辟謠，仍止不住股價(jià)下泄的速度。整個(gè)制藥行業(yè)人心惶惶，彌漫著(zhù)不安的氣氛。但事實(shí)上，醫療反腐，是一場(chǎng)刮骨療毒的大手術(shù)，只有剜掉阻礙整個(gè)醫藥行業(yè)發(fā)展的毒瘡，創(chuàng )新才能持續下去，行業(yè)才能發(fā)展起來(lái)，沒(méi)有比這對行業(yè)更大的利好。

       雖然，暫時(shí)會(huì )有些痛苦。

       風(fēng)暴要來(lái)了？

       7月28日，紀檢監察機關(guān)配合開(kāi)展全國醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì )議在北京召開(kāi)，中央紀委副書(shū)記、國家監委副主任喻紅秋出席會(huì )議并講話(huà)。

       會(huì )議指出，要以監督的外部推力激發(fā)履行主體責任的內生動(dòng)力，深入開(kāi)展醫藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的系統治理。加大執紀執法力度，緊盯領(lǐng)導干部和關(guān)鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫藥領(lǐng)域腐敗案件，形成聲勢震懾。

       會(huì )議一結束，震懾作用立馬顯現，恒瑞醫藥跌超9%，恩華藥業(yè)跌停，九典制藥、賽倫生物跌超10%，益方生物、首藥控股、立方制藥、一品紅、人福醫藥、迪哲醫藥等個(gè)股紛紛大跌。

       事實(shí)上，市場(chǎng)的反應有點(diǎn)過(guò)頭，因為在這個(gè)會(huì )議召開(kāi)的一個(gè)星期前，國家衛生健康委等10部門(mén)聯(lián)合剛剛部署了開(kāi)展為期1年的全國醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作。并且，醫療領(lǐng)域的反腐至少已持續了三年，特別是今年以來(lái)，全國已有至少155位醫院院長(cháng)、醫院書(shū)記被查，數量已超過(guò)去年全年的兩倍。

       不過(guò)，市場(chǎng)過(guò)激的反應至少說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，即醫療領(lǐng)域的腐敗問(wèn)題確實(shí)很?chē)乐?，嚴重到人盡皆知，已經(jīng)無(wú)法通過(guò)行業(yè)自律糾正的地步。

       隨著(zhù)對商業(yè)賄賂案件查處力度不斷加大，一些醫藥企業(yè)采取更為隱蔽、復雜的手段，為其賄賂行為披上“合法外衣”。

       如，有的企業(yè)以贊助科研經(jīng)費、學(xué)術(shù)會(huì )議費等名義，進(jìn)行不法利益輸送；有的在醫藥購銷(xiāo)環(huán)節給付醫院工作人員回扣；有的通過(guò)生產(chǎn)環(huán)節虛抬藥品價(jià)格、流通環(huán)節虛假交易等方式套取資金進(jìn)行賄賂。

       一些案例，讓人觸目驚心。

       從目前看，醫藥購銷(xiāo)環(huán)節的行賄行為依舊是這次反腐的重點(diǎn)方向之一。但是多年來(lái)，監管層面一直在打擊醫藥購銷(xiāo)環(huán)節中的行賄行為，但目前看來(lái)依舊屢禁不止。究其原因，又是為何？

       退出歷史舞臺

       要了解醫藥購銷(xiāo)環(huán)節的腐敗，我們還需要回到“以藥養醫”的時(shí)代說(shuō)起。

       “以藥養醫”的政策在我國可謂由來(lái)已久，上世紀50年代，為了公立醫院的生存發(fā)展，國家明確醫院可以將藥品加價(jià)15%再賣(mài)給病人。

       這一舉措一實(shí)行就是半個(gè)多世紀，到了90年代，公立醫院被推向市場(chǎng)，政府對醫院的財政投入逐漸減少，藥品收入漸漸成為醫院的主要經(jīng)濟來(lái)源和發(fā)展源動(dòng)力：賣(mài)藥掙錢(qián)-擴大醫院規模-吸引更多的患者來(lái)就診-賣(mài)出更多的藥-掙更多的錢(qián)支撐醫院繼續擴張。

       在醫療領(lǐng)域剛剛開(kāi)始市場(chǎng)化的年代，制藥工業(yè)領(lǐng)域也同樣迎來(lái)了快速發(fā)展的時(shí)代，市場(chǎng)競爭加劇，新的產(chǎn)品層出不窮，制藥企業(yè)要生存和多獲取利潤就必須多賣(mài)藥，醫院正是最大的銷(xiāo)售通路。于是，“醫藥代表”應運而生。

       在“醫藥代表”的努力下，醫生開(kāi)藥不僅可以拿到來(lái)自醫院本身的收入，還可以收到“藥品回扣”，這些已是“公開(kāi)的秘密”。

       直到2017年，十九大報告中指出：“實(shí)施健康中國戰略，全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。”正式明確多年來(lái)為眾人詬病的“以藥養醫”必須退出歷史舞臺。

       然而事實(shí)上，一紙行政命令下發(fā)容易，執行起來(lái)卻非常困難。

       改革遇到的首要問(wèn)題便是，取消藥品加成后醫院紛紛陷入虧損。如何替代來(lái)自藥品減少的收入，如何調動(dòng)醫護人員的積極性，如何把政府的有限投入和市場(chǎng)化機制結合起來(lái)，都是需要解決的問(wèn)題。

       另外，自互聯(lián)網(wǎng)醫療興起之后，線(xiàn)下的“以藥養醫”開(kāi)始向線(xiàn)上轉移。

       線(xiàn)上“以藥養醫”的苗頭是在2020年底、2021年初出現的。當時(shí)一些平臺認為，依靠在線(xiàn)問(wèn)診和健康管理等醫療服務(wù)盈利難，賣(mài)藥幾乎是逃不開(kāi)的選擇。而藥品利潤既可以帶來(lái)直接收益，又可以激勵醫生推動(dòng)處方量上升，就形成了以藥養醫的閉環(huán)。閉環(huán)一旦形成，會(huì )越滾越快、越滾越大，這是資本最?lèi)?ài)聽(tīng)的故事，當時(shí)很多投資人準備重點(diǎn)投資這種模式。

       好在《互聯(lián)網(wǎng)診療監管細則（試行）》發(fā)布，及時(shí)遏制了線(xiàn)上“以藥養醫”的發(fā)展勢頭。

       破除“以藥養醫”衍生的各類(lèi)腐敗問(wèn)題，國家集采是多管齊下的重要舉措之一，也是系統性、從頂層設計出發(fā)解決醫療腐敗體制弊端的利刃。

       以質(zhì)量和療效一致性評價(jià)為前提的集中采購，可以促使企業(yè)回歸成本和質(zhì)量競爭，企業(yè)公關(guān)行為將大幅度減少，企業(yè)間競爭轉為公開(kāi)透明的產(chǎn)品質(zhì)量和成本競爭，水面下的灰色操作轉為陽(yáng)光下的公平競爭，從而在根本上改善了醫藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境，有利于醫藥產(chǎn)業(yè)從營(yíng)銷(xiāo)驅動(dòng)向創(chuàng )新驅動(dòng)轉變。

       雖然離集采實(shí)施不過(guò)三四年，但從目前取得的效果和對行業(yè)現狀、未來(lái)的影響，基本已經(jīng)可以蓋棺定論：國家集中帶量采購，是一項偉大的改革。

       醫療反腐的需要，催生了集采，集采的實(shí)施又進(jìn)一步推進(jìn)了醫療反腐，兩者之間相互促進(jìn)，正在形成正向循環(huán)。

       有一個(gè)直觀(guān)的數據，能夠量化這樣的正向循環(huán)----藥企的銷(xiāo)售費用。

       逐漸向好的數據

       在過(guò)去，藥企為醫院的專(zhuān)家們報銷(xiāo)講課費、點(diǎn)評費、主持費，美其名曰學(xué)術(shù)推廣，形成了新的帶金銷(xiāo)售鏈條。其中不乏知名的醫藥上市公司，而這些灰色費用往往有一個(gè)共同的名字----銷(xiāo)售費用。

       藥企的銷(xiāo)售費用畸高，高到什么程度呢，30%-40%普遍存在，高于50%也不少見(jiàn)。

       某心血管頭部中藥大廠(chǎng)高企的銷(xiāo)售費用多年來(lái)一直遭受詬病。盡管其2022年的銷(xiāo)售費用較2021年的83億元減少了9.83%，但仍然高達74.84億元，占比仍然高達50.06%。相當于平均每天花費2000萬(wàn)元用于銷(xiāo)售，作為銷(xiāo)售費用的大頭，市場(chǎng)、學(xué)術(shù)推廣費及咨詢(xún)費71.23億元，占銷(xiāo)售費用的95.17%。

       某行業(yè)頭部標桿的銷(xiāo)售費用也常年保持在30%以上。以集采尚未鋪開(kāi)的2018年為例，其銷(xiāo)售費用為64.65億元，其中學(xué)術(shù)推廣、創(chuàng )新藥專(zhuān)業(yè)化平臺建設等市場(chǎng)費用為54.24億元，差旅費為9億元。

       該藥企的行賄案屢見(jiàn)報道，廣泛分布在江蘇、福建、廣西、陜西等省市，時(shí)間長(cháng)達數十年。其中一個(gè)典型例子是浙江省某市中心醫院原麻 醉科主任5年受賄331萬(wàn)，而主要行賄方正式其子公司。

       某“中藥老字號”2022年實(shí)現營(yíng)業(yè)收入9.95億元，銷(xiāo)售費用為8.54億元，占比高達85%。摒棄直營(yíng)團隊，選擇與更多合作伙伴合作，讓其銷(xiāo)售費用占比激增。

       近期，包括某鈣王企業(yè)在內的諸多藥企還因銷(xiāo)售費用率過(guò)高而遭到監管部門(mén)的問(wèn)詢(xún)。

       不過(guò)可喜的是，這一狀況正在逐漸改善。

       整體來(lái)看，傳統化藥企業(yè)的銷(xiāo)售費用有所下降。根據2022年上市藥企數據顯示，2019年至2022年，93家化藥企業(yè)銷(xiāo)售費用年均下降5.49%；銷(xiāo)售費用率從2019年的30%下滑至2022年的25%，可以說(shuō)成效還是十分顯著(zhù)的。

       結   語(yǔ)

       我們期待看到，在下大力氣整治后的醫療行業(yè)，多年積累的沉疴和弊病能夠一掃而光。只有掃清阻礙創(chuàng )新的障礙，那些埋頭苦干，潛心研發(fā)的公司才能獲得應有的行業(yè)地位。所以，如果從醫療反腐獲益鏈條一路摸索，會(huì )發(fā)現其實(shí)最大的受益者是那些擁有Best-in-class以及那些挑戰First-in-class真正的勇士。

       參考資料

       1.《“以藥養醫”終結后，公立醫院日子怎么過(guò)？》，環(huán)球健康，2018-12-22

       2.《與“以藥養醫”說(shuō)拜拜，好大夫CEO王航解讀互聯(lián)網(wǎng)診療監管細則》，財健道，2022-6-30

       3.《銷(xiāo)售費用花得太多了，兩家知名藥企遭交易所問(wèn)詢(xún)》，健識局，2023-6-5