風(fēng)險有沒(méi)有我們認知里那么大？
近日，FDA發(fā)布公告稱(chēng)，美國新冠藥物瑞德西韋的部分藥瓶中被發(fā)現含有玻璃微粒，目前已有兩批次相關(guān)藥物在全美范圍內被召回。
這是為數不多出現被召回情況的新冠藥物。瑞德西韋，曾經(jīng)被視為“人民的希望”，因為玻璃顆粒事件發(fā)起召回。
▲圖源：FDA
這是因客戶(hù)投訴引起的“召回”，暫時(shí)未出現患者不良事件上報。玻璃顆粒一旦進(jìn)入血管導致的危害還是比較大的，看到這種包裝形式后，第一時(shí)間認定是我們當年那種生產(chǎn)制備工藝。
▲圖源：FDA
于是我曾把關(guān)注點(diǎn)放在玻璃瓶子的材質(zhì)和質(zhì)量上，覺(jué)得可能是瓶子本身質(zhì)量不過(guò)關(guān)。但經(jīng)過(guò)業(yè)內資深前輩指導才發(fā)現，現在的生產(chǎn)工藝與之前的早已千差萬(wàn)別。
當年我們做注射劑，基本的流程是試劑的配制，在試劑配制好之前，有專(zhuān)門(mén)的洗瓶機把玻璃瓶清洗、晾干，然后用鋁箔紙包裹或者其他遮擋物把瓶子覆蓋，放入烤箱，采用270℃兩三個(gè)小時(shí)的滅菌，這個(gè)溫度和時(shí)長(cháng)很重要。因為注射劑不同于其他口服藥的無(wú)菌，還要考慮到內毒素殘留，而濕熱滅菌是無(wú)法根除內毒素的，這樣可能就出現一個(gè)問(wèn)題，無(wú)菌是可以保證的，但內毒素超標，病人用藥后會(huì )引起發(fā)燒。
既然干烤溫度這么高，所以必須有個(gè)冷卻過(guò)程，不然人手是沒(méi)法接觸的，而且高溫也會(huì )導致試劑出現質(zhì)量問(wèn)題。
而后把試劑與灌裝機組合，上游由專(zhuān)人擺瓶子，把托盤(pán)上的玻璃瓶輕輕平穩的推入轉盤(pán)，保證瓶子是直立狀態(tài)。然后瓶子進(jìn)入一個(gè)狹長(cháng)的灌裝區域，然后加膠塞進(jìn)入一個(gè)托盤(pán)中，到這灌裝流程就結束了。
再把加了膠塞的瓶子，用托盤(pán)移到另個(gè)房間或者同一房間內另個(gè)設備上，在這膠塞蓋會(huì )被壓實(shí)，同時(shí)有鋁蓋封閉，這一工序叫軋蓋。灌裝和軋蓋過(guò)程，都是試劑的敞口或者半敞口的。有染菌或者塵埃落入風(fēng)險，所以要在層流罩下進(jìn)行，當時(shí)叫百級，現在叫A級。
在這些過(guò)程中，有無(wú)玻璃顆粒產(chǎn)生風(fēng)險？有。
尤其是灌裝過(guò)程中，可能會(huì )壓碎玻璃瓶，啪的一聲，玻璃瓶碎掉，玻璃渣飛濺。遇到這樣的情況，就是大清理，把托盤(pán)和灌裝區內未加膠塞的試劑全部廢掉。
以上說(shuō)的都是十幾年前的老生產(chǎn)工藝，和現在有區別也正常不過(guò)。
現在則多為洗烘灌一體自動(dòng)線(xiàn)，如果是凍干劑型，還要接上自動(dòng)的凍干機線(xiàn)。那玻璃碎屑可能出在哪里？
隧道烘箱高溫可能三百度左右，目的和上面說(shuō)的一樣，滅菌，烘干，除去內毒素。所以瓶子出來(lái)時(shí)要有個(gè)降溫段，才可以到灌裝機。瓶子質(zhì)量如果不好，無(wú)法耐受溫度變化就會(huì )爆瓶。在這里插一句，之前我們檢測玻璃瓶會(huì )有一個(gè)項目，看瓶子有無(wú)裂縫等缺陷，就是怕高溫過(guò)程爆瓶。
當然做瑞德西韋不應該會(huì )用質(zhì)量很差的瓶子，這個(gè)概率先排除。除了瓶子本身，那就是設備運行出現問(wèn)題。比如溫度梯度不對，溫差太大，在出隧道過(guò)程擠壓時(shí)，部分瓶子突然爆裂。碎屑飛濺到其他瓶子中，這個(gè)屬于燈檢中的異物檢項目排查。
但自動(dòng)燈檢儀器設置的寬容度又是一個(gè)風(fēng)險，而國外對于可見(jiàn)異物的寬容度比國內大，因為注射前護士必須核對液體，再次人工目檢，所以對病人的傷害未必大。
為什么我們國內對可見(jiàn)異物的寬容度有限？因為我們護士的工作量比較大，蘿卜快了不洗泥。之前也有出現過(guò)使用過(guò)程發(fā)現了可見(jiàn)異物，甚至是病人在用掉了大部分滴液后才由家屬發(fā)現。當最終使用流程無(wú)法保證檢查質(zhì)量，那么就必須把檢查控制點(diǎn)提前，把風(fēng)險把控的重心完全壓到生產(chǎn)企業(yè)身上。這叫責任風(fēng)險前置，也叫上游思維。
此外，肌肉注射時(shí)如果有玻璃顆粒進(jìn)入，那么最 大風(fēng)險是會(huì )局部感染。如果是靜脈注射，那有前置濾器和緩沖區，還是能最 大限度的避免進(jìn)入人體。
在我們小時(shí)候，打針多數用的是那種全玻璃的安瓿瓶。使用前，護士會(huì )拿一個(gè)小磨片切開(kāi)瓶子，甚至會(huì )直接拿鑷子頭對準安瓿瓶，啪啪啪擊斷后用注射器取藥。這里產(chǎn)生玻璃渣的風(fēng)險，可能比藥企本身帶有玻璃渣更大。
所以說(shuō)，我們現在的醫療里，能不吃藥就不吃，能吃藥就不打針，能打針就不輸液。其實(shí)也是一種上游思維，少接觸風(fēng)險就是一種健康保護。
最后感謝業(yè)內前輩陳老師悉心指導，謝謝。
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