近日廣東跨區域省際帶量采購聯(lián)盟281目錄一出，引起醫藥江湖各路人馬高度關(guān)注，摩拳擦掌者有之，內心失落者有之，驚惶萬(wàn)分者有之，仰天長(cháng)嘯者有之。筆者仔細看過(guò)江湖傳言，再結合前不久官方下發(fā)的廣東省級集團采購征求意見(jiàn)稿，認為，今年下半年至2022年，藥品集采已經(jīng)呈現一種與以往截然不同的變化。

       既然提及廣東，那么，就先把廣東說(shuō)清楚。筆者始終認為，廣東在下一盤(pán)大棋，廣東帶量采購，一直很認真，但同時(shí)，也有其“天真”的一面。

       1、關(guān)于認真

       廣東帶量采購是相當認真的，其它省最多看到2022年，而廣東則制定了一個(gè)關(guān)于藥品帶量采購的十四五規劃。沒(méi)辦法，盤(pán)子大，基礎好，有條件，有能力，也有水平。去年至今，福建、江西、陜西、湖北武漢甚至包括江蘇、廣西、新疆都有足夠的理由與足夠的成績(jì)站在燈光下，光彩照人。但廣東就像一個(gè)角落的掃地僧一樣，他強由他強，清風(fēng)拂山崗。他橫任他橫，明月照大江。武功深不可測，并具有大智慧。

       年初，國家領(lǐng)導人在會(huì )上指出,藥品集中帶量采購要在為患者減負同時(shí),兼顧企業(yè)合理利潤。國采不出意外的敞開(kāi)大門(mén)允許多家中選。前不久的華東某會(huì )上，某地負責招采的有關(guān)人員也明確表態(tài)藥品價(jià)格降到一定程度不能無(wú)休止的再繼續降價(jià)下去。隨著(zhù)藥品帶量采購作為小切口深入突破到一定程度，采購品種逐漸多樣化，規格、劑型逐漸多元化，適應證范圍逐漸廣泛，“市場(chǎng)競爭逐漸充分、采購規則逐漸合理、配套措施逐漸精細”已經(jīng)成為帶量采購的一種新變化。

       以往的大幅降價(jià)，是因為企業(yè)站在價(jià)格虛高的頂峰上無(wú)法和采購主體平行對話(huà)，這才有了動(dòng)輒50%降幅先降下來(lái)再說(shuō)的一批批先例，但先例并沒(méi)有讓相關(guān)企業(yè)成為“先烈”，兼收并蓄、提質(zhì)創(chuàng )新、開(kāi)源節流的思想深入人心，很多企業(yè)已經(jīng)學(xué)會(huì )了如何過(guò)苦日子，精打細算過(guò)性?xún)r(jià)比更好的日子。既然企業(yè)想明白了，采購部門(mén)也就沒(méi)有必要再一刀一刀砍，從廣東頭孢氨芐續約方案能夠進(jìn)行價(jià)格回調，筆者就明顯感覺(jué)到廣東屬于一聲不吭放大招的類(lèi)型，廣東有著(zhù)精明的一面，也有著(zhù)對政策充分理解的一面。廣東有著(zhù)低調的一面，也有著(zhù)不出招則已一出招就令人贊嘆的一面（聯(lián)合十余省搞國采續約，方案成熟后再邀請16省級單位開(kāi)展集團帶量采購）。

       說(shuō)廣東認真，并不僅僅反映在上述方面，根據江湖傳言，廣東帶量采購競價(jià)規則將分A、B兩組競價(jià)，A組兩輪報價(jià)。而A組第一輪報價(jià)，企業(yè)報價(jià)只要不高于限價(jià)和自己的全國最 低價(jià)，即可獲得自己企業(yè)預采購量的70-80%量，有可能淘汰1-2家。眾所周知，A組一般是主流品規，可以看到，為了最 大程度的團結友鄰省份，為了讓更多的省和企業(yè)參與其中，廣東將存量一切為二，先確認最 低價(jià)讓企業(yè)基本保住基本盤(pán)，然后在此基礎上進(jìn)行殺價(jià)淘汰。即第二輪報價(jià)中，已經(jīng)獲得70-80%量的企業(yè)以及有可能淘汰的1-2家，愿意以量換價(jià)搶奪剩余量的20-30%的部分量，進(jìn)行第二輪報價(jià)（引入較高的淘汰率，即梯度報價(jià)、以量換價(jià)），依據降幅大小確認多家擬中選企業(yè)（具體幾家待定）。

       就此而言，可以看到廣東是相當相當的認真，充分結合了國家對帶量采購的政策部署**，也充分考慮了醫保部門(mén)、醫療機構對藥品采購的想法，當然，也照顧了參與市場(chǎng)競爭的企業(yè)利益，廣東的做法，讓一向視帶量采購為洪水猛獸的企業(yè)多少心中有些安慰，覺(jué)得帶量采購的風(fēng)向在廣東是有變化的，就這一點(diǎn)，筆者認為，廣東真的是很認真很認真，認真做事，認真思考，并沒(méi)有將更低價(jià)作為唯一的標準。

       2、關(guān)于天真

       認真的同時(shí)，廣東又有一些天真。會(huì )須一飲三百杯，與爾同消萬(wàn)古愁。當掃地僧出山之時(shí)，廣東就像一個(gè)豪氣干云的俠客，擺出了十幾個(gè)碗上百壇酒，大手一揮：一起干！關(guān)鍵是，廣東有酒量，別的江湖中人未必有這個(gè)酒量。況且，十幾個(gè)省，各省有各省的想法。本省有的省已經(jīng)成為典型，是否有想法和廣東一起再喝兩杯？還有的省地處偏遠，出于市場(chǎng)穩定的考慮也好，出于本身正在做江湖聯(lián)盟也好，穿越萬(wàn)水千山共享廣東價(jià)格，如果能享，其實(shí)并不用非得等到今天。當然，還有的省雖然酒量有限，但一向喜歡抱團。洋洋灑灑281個(gè)品種，幾乎將大中國的應采盡采品規篩得差不多了，總得讓其它省有點(diǎn)事做，也總得讓其它省有點(diǎn)成績(jì)，最關(guān)鍵的是，其它省其實(shí)也有自身的帶量采購計劃與規劃。面對廣東遞上來(lái)誠意滿(mǎn)滿(mǎn)的一大碗酒，喝了吧，估計喝一碗就趴下了。不喝吧，好歹是醫藥江湖的帶頭大哥。所以，酒量好的可能就會(huì )一飲而盡，酒量不好的可能微微喝一口，多少給個(gè)面子就行。所以，16省級單位，有多少省會(huì )全部跟標參與？又有多少新的省份會(huì )趨勢結盟？不好說(shuō)。但唯一能說(shuō)的是，江湖中人，廣東頗有俠骨風(fēng)范，但江湖留一線(xiàn)，日后好相見(jiàn)。更況且，廣東的281品種，哪怕是排位老末的品種，可能到了某些省就已經(jīng)成為了黃金單品，如果跟了標，再創(chuàng )新低，可能有的企業(yè)就直接退出當地市場(chǎng)了。甚至還包括一些從支付結構及行業(yè)競爭格局上沒(méi)有必要集采及完全不具備集采的品種。認真的將281從前到后一網(wǎng)打盡，然后就應采盡采？如果集采是這樣，可能原本結交豪杰的聚賢莊就會(huì )失去了原有的味道。集采的應采盡采，并不完全是金額、排名，更多的要看有沒(méi)有必要采？如果銷(xiāo)售大就去采，究竟是鼓勵企業(yè)穩定持續創(chuàng )新發(fā)展重要還是將飛得更高的企業(yè)一箭射落于林叢中圖聽(tīng)哀鳴更重要？！分類(lèi)采購當年廣東可是比誰(shuí)都明白……

       說(shuō)完了廣東，接著(zhù)再看由廣東引發(fā)的全國集采新變化。

       1、數量

       廣東的281，基本上意味著(zhù)南寧會(huì )的600+已經(jīng)到了大范圍推廣的階段。以往，每個(gè)省30-40個(gè)就算完成任務(wù)，但從八省二區、廣東聯(lián)盟來(lái)看，各省已經(jīng)陸續吃透**。省際帶量采購聯(lián)盟陸續開(kāi)展輪值“主席”制，應采盡采600+，大家不要擔心廣東聯(lián)盟品種太多了，今年到明年預計全國到處都是“廣東聯(lián)盟”，品種將呈現大范圍覆蓋態(tài)勢。即日起，什么每個(gè)省30-40個(gè)品種都將不存在了，600+的基礎上，把老500中的化藥抓緊降了，再把中成藥給采了，最后只留下生物藥，瑟瑟發(fā)抖中。

       2、范圍

       江湖傳言，前不久南寧會(huì )上流出，未被集中帶量采購覆蓋的品種共240種，占比39%；其中化藥130種，占化藥大額品種數量比例為26%；生物制劑19種，占生物制劑大額品種數量比例為73%；中成藥91種，占中成藥大額品種數量比例為85%。這份600+的目錄（并不是各媒體渲染的620）仍然是在500目錄基礎上鎖定變化的。與其想看看哪些品種在600+，不如看看500目錄中相關(guān)品種的采購進(jìn)度更實(shí)際。

       以往中成藥可以獨善其身，現在不行了。南寧會(huì )上提出，107個(gè)大額中成藥品種，除醫保談判協(xié)議期內的9個(gè)獨家品種，其他98個(gè)中成藥品種鼓勵各地探索集采。集采規則上，可基于專(zhuān)家臨床經(jīng)驗，運用綜合評分，按功能主治類(lèi)似、同名同方、同效同價(jià)、原材料相似等特性分組。多家生產(chǎn)的品種，以競價(jià)方式開(kāi)展集采。獨家生產(chǎn)的品種，可以合并竟價(jià)，也可談判議價(jià)。品種選擇上，可優(yōu)先選擇有效成分比較清晰的、適應癥相對明確的、多家企業(yè)生產(chǎn)的單方品種。建議 2021 年各省應集采5個(gè)中成藥品種。問(wèn)題是，很多省已經(jīng)原本完成任務(wù)了，那5個(gè)中成藥品種計劃怎么辦？目前來(lái)看，既然廣東已經(jīng)接盤(pán)了，索性就把中成藥交給廣東了。所以，廣東的281目錄之于中成藥的企業(yè)，要高度關(guān)注與留意了。

       3、議價(jià)

       1月28日國采2號文要求，探索對適應癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開(kāi)展集中帶量采購。筆者當時(shí)就理解，探索只是一個(gè)方向，能做的就做，做不了的可以不探索繼續沿用原有方案。果不其然，南寧會(huì )上傳出，化藥獨家生產(chǎn)的37種以談判的方式為主。中成藥獨家生產(chǎn)的品種可以合并競價(jià)，也可談判議價(jià)。而據不完全統計，廣東目錄中有81個(gè)一家廠(chǎng)牌參與的品種（有獨家、也有獨家中標品種），也有65個(gè)兩家廠(chǎng)牌參與品種（有多家中選）。因此，業(yè)內一直在說(shuō)的合并開(kāi)展市場(chǎng)競爭，大概率廣東又是一個(gè)風(fēng)向標。如果廣東今年不合并，以議價(jià)為主，那么至少在今年，這個(gè)趨勢就不會(huì )大范圍擴散下去。

       綜合來(lái)看，筆者又要下一個(gè)不成熟的判斷：廣東大概率還是分批！至少到目前來(lái)看，筆者是這么理解的。如果分批，品種成熟度會(huì )相當的高。如果不分批，281可能會(huì )成了一鍋大雜燴。

       而地方帶量采購，品種數量會(huì )急劇擴大，范圍會(huì )充分考慮，合并仍然在探索的路上。

       但不可否認，廣東的今天就是各省的明天，帶量采購速度的常態(tài)化不要懷疑，但在充分競爭的前提下，各省在價(jià)格評審方面，方向會(huì )開(kāi)始回調，大砍大降拼降幅不再是主流方向，基于雙信封的綜合評審與價(jià)格調整，將是一種集采的主流。

       這就是集采，價(jià)格高了總要降下來(lái)。這就是市場(chǎng)，價(jià)格太低了總要調回來(lái)。帶量采購，一直是一個(gè)搏弈。以量換價(jià)的大趨勢沒(méi)有變化，帶量采購的大方向也沒(méi)有變化，原因很簡(jiǎn)單：

       ——社會(huì )很單純，復雜的是人。