記者 |金淼

編輯 |謝欣

       4月27日，上海城市定制型商業(yè)補充醫療保險“滬惠保”正式發(fā)布，這是在“惠民保”在北京、深圳、廣州等地登陸后首 次進(jìn)入上海。上線(xiàn)短短12小時(shí)后，“滬惠保”不僅在刷屏了上海市居民的朋友圈，更是完成了超100萬(wàn)單的銷(xiāo)售。

       在過(guò)去的兩年里，類(lèi)似“滬惠保”這樣的地方特色濃厚的“惠民保”如雨后春筍般在全國遍地開(kāi)花。

       在一些地方，只要是當地的基本醫保參保人，不限戶(hù)籍、不限年齡、職業(yè)皆可投保，按照公開(kāi)宣傳所稱(chēng)一年保費只需要近百元，即可擁有200多萬(wàn)保障。

       看上去如此懸殊的投入和收益落差，也讓很多人在沒(méi)有了解任何賠付條件的情況下就購買(mǎi)了這種“保險”，但這種幾乎變成“打卡”的購買(mǎi)行為，究竟能給投保人帶來(lái)什么？此外，大量”惠民保“處在“保本微利”的狀態(tài)，也讓業(yè)內擔憂(yōu)其究竟還能“火”多久。

       醫保是背書(shū)還是參與？

       目前公認的“惠民保”雛形是由深圳市政府與平安養老保險公司在2015年設計的一款定制化重特大疾病保險，深圳基本醫保參保人均可通過(guò)團體參保、醫保個(gè)人賬戶(hù)足額劃扣或個(gè)人自費形式參保，無(wú)年齡和健康狀況限制，保費統一、待遇統一。

       此后，這種由政府參與的低價(jià)格、低門(mén)檻的城市商業(yè)醫療保險火速在多地被復制、落地，走向全國。截至2020年12月31日，全國65個(gè)城市共落地了99個(gè)“惠民保”項目，參保人超過(guò)3000萬(wàn)人。

       在設想中，“惠民保”是一款多方受益的產(chǎn)品。

       對于政府而言，其能夠通過(guò)通過(guò)商業(yè)保險的參與建立多層次的醫療保障體系；對于以創(chuàng )新藥為主要產(chǎn)品的藥企而言，在產(chǎn)品還未被納入醫保的情況下，能夠盡早觸達更多患者；對于保險公司而言，“惠民保”憑借其低價(jià)的特點(diǎn)能夠成為一個(gè)嶄新的獲客渠道，觸達到更多人群；對于參保人而言，以往受年齡、身體狀況等因素，部分參保人可能無(wú)法購買(mǎi)商業(yè)保險，導致疾病負擔沉重；對于第三方科技公司而言，其幫助他們在商業(yè)模式上加入“支付”這一環(huán)節，形成了醫療行為閉環(huán)。

       根據界面新聞?dòng)浾叩玫降臄祿@示，由深圳市醫療保障局主辦、平安養老險深圳分公司承辦的深圳政府重疾險自2015年11月1日落地以來(lái)，截至2019年底，深圳政府重疾險參保人數750萬(wàn)人，覆蓋深圳50%人口，截至2020年3月份，深圳政府重疾險累計賠付8.7億元。

       在業(yè)內人士看來(lái)，深圳重疾險的成功不僅在于保費的低廉，同時(shí)也有醫保的深度參與。根據深圳政府重疾險2020-2021醫保年度參保繳費安排，深圳政府重疾險年度參保繳費標準為30元/人/醫保年度，深圳社會(huì )醫保參保人可通過(guò)團體、個(gè)人賬戶(hù)劃扣、個(gè)人自費三種方式辦理參保繳費。

       其中，個(gè)人賬戶(hù)劃扣是指參保人在個(gè)人醫保賬戶(hù)余額大于一定數額的情況下，可以用個(gè)人賬戶(hù)劃扣費用參保。這被認為是該產(chǎn)品一大重要突破，即打通個(gè)人賬戶(hù)，當地醫保深度參與，盤(pán)活基本醫保資金現有結余，提高參保人保障待遇，并且逐漸向醫改努力的多層次醫療保障體系靠攏。

       根據深圳重疾險項目2019年的數據，通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)統一劃扣的參保人數達到252萬(wàn)，7萬(wàn)家企業(yè)共251萬(wàn)人團體參保，自愿購買(mǎi)參保人249萬(wàn)人。其中使用醫保個(gè)賬支付人群占比最大，一定程度上實(shí)現了盤(pán)活醫保資金的目的。

       但上述業(yè)內人士表示，目前“惠民保”產(chǎn)品多為政府背書(shū)，但是醫保通過(guò)打通個(gè)人賬戶(hù)參與其中的案例占比較小。“2021年各地落地的“惠民保”中，醫保局和政府參與越來(lái)越多，但是參與更多集中在數據支持、方案審核、信任背書(shū)、配合推廣等。”其表示，真正打通了醫保個(gè)賬支付的地方僅為個(gè)位數。

       如果不涉及到個(gè)賬支付，醫保方面的工作主要在于業(yè)務(wù)指導、提供部分脫敏醫保數據，供商保公司設計參考適用本地保障需求同時(shí)滿(mǎn)足保險精算原則的產(chǎn)品。

       不賺錢(qián)，還是不打算賺錢(qián)？

       但是一位醫保專(zhuān)家此前接受界面新聞采訪(fǎng)時(shí)表示，在各地醫保未能深度參與的情況下，“惠民保”在各地皆面臨“保本微利”的問(wèn)題，其擔憂(yōu)這種模式很難長(cháng)時(shí)間持續。

       同樣以深圳“惠民保”為例，在上線(xiàn)之初承保公司將每人年收費金額定為20元，但是兩年的賠付超過(guò)收入8000萬(wàn)元；2019年承保公司將保費提高至每人30元，依然處于虧損狀態(tài)，當年保費收入2.25億元，賠付則超過(guò)2.3億元。

       雖然對于參保人員而言，賠付金額超過(guò)保費收入，意味“惠民保”真正使參保人得到實(shí)惠。但是“惠民保”的本質(zhì)仍然是商業(yè)健康險，保險公司需要考慮收入及可持續性。

       不同地方曾嘗試推出過(guò)提高人均保費的產(chǎn)品，部分人均保費在一百至兩百元不等，但是提高人均保費面臨的最直接問(wèn)題就是投保率的下降，更直接影響到保費收入。

       一曾參與設計“惠民保”的行業(yè)人士接受界面新聞采訪(fǎng)時(shí)表示，“惠民保”產(chǎn)品應該告別傳統健康險的暴利運營(yíng)思維。實(shí)際上，對于各保險公司而言，惠民保目前更多作為獲客工具。

       以往商業(yè)健康險存在的問(wèn)題在于，健康人群參保保費低但參保意愿不高，而疾病風(fēng)險高且有參保意愿人群則面臨保費負擔過(guò)重的問(wèn)題，但“惠民保”則處在二者空間之中。

       上述從業(yè)者表示，“惠民保”產(chǎn)品對于保險公司最直接的意義在于這是一種成本較低的拉新渠道。在各地政府部門(mén)背書(shū)的情況下，能夠直接提升民眾對于健康險的理解和接受力，“為整個(gè)行業(yè)接下來(lái)進(jìn)一步挖掘健康險的藍海市場(chǎng)奠定基礎。”

       除醫保、保險公司的積極參與外，第三方平臺也積極推動(dòng)惠民保產(chǎn)品的落地。包括鎂信健康、思派健康、圓心惠保、騰訊微保、暖哇科技、零氪等多個(gè)第三方平臺作為技術(shù)提供方各種形式參與進(jìn)入惠民保項目。

       以圓心惠保為例，圓心惠保在長(cháng)安責任保險公司在安徽省聯(lián)合推出的“蚌惠保”中，除作為技術(shù)服務(wù)方，還提供包括線(xiàn)上問(wèn)診、送藥上門(mén)等全流程的醫療健康管理服務(wù)。

       對于科技企業(yè)，“惠民保”能夠幫助其打造從診療、購藥到支付的醫療流程全閉環(huán)生態(tài)。擁有DTP藥房的第三方服務(wù)企業(yè)，則能夠直接打通新特藥的采購到支付環(huán)節。

       但上述業(yè)內人士表示，目前多個(gè)第三方提供的服務(wù)差別不大。第三方平臺則從保險公司的保費收入中獲得一部分的渠道收入。

       到底能賠多少錢(qián)？

       除了上述保險公司很難單純從產(chǎn)品上直接獲利，一些參保人也可能在投保后意識到，“惠民保”產(chǎn)品難以滿(mǎn)足自己真正的保障需求。

       目前各地的“惠民保”產(chǎn)品均有不同程度的免賠額，在1到3萬(wàn)不等，以北京為例，該產(chǎn)品在住院醫療費用上，年度累計免賠額為2萬(wàn)元。

       “惠民保”產(chǎn)品報銷(xiāo)還涉及報銷(xiāo)限制條件，即參保人在醫保報銷(xiāo)之后的自費部分才享受到保險保障。以京惠保為例，參保人在公立醫院住院所產(chǎn)生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，經(jīng)醫保、大病醫療保險補償后的個(gè)人承擔部分可享受保險保障。

       以成都市的惠民保“惠蓉保”宣傳中的案例為例，“惠蓉保”免賠額為2萬(wàn)，一患者住院花費10萬(wàn)，符合醫保范圍內的費用為8萬(wàn)元，基本醫保報銷(xiāo)5萬(wàn)。則惠蓉包可賠付的范圍為“8-5=3”萬(wàn)，3萬(wàn)大于2萬(wàn)的免賠額，所以惠蓉保實(shí)際賠付“（3萬(wàn)-2萬(wàn)）*75%=7500元”。

       以廣州市為例，廣州惠民保“穗歲康”2019年參保人數接近70萬(wàn)人，2020年參保人數超百萬(wàn)人，其2020年年中理賠報告顯示2020年上半年“穗歲康”累計服務(wù)用戶(hù)8721人，結案件數1964件，單筆最高理賠金僅為88988.35元。

       目前業(yè)內開(kāi)始擔憂(yōu)當各地陸續開(kāi)始賠付，參保人意識到“惠民保”產(chǎn)品的賠付的金額和范圍并不及此前想象，參保率和保費將會(huì )直接下滑，導致產(chǎn)品難以為繼。

       國際疾病管理協(xié)會(huì )理事湯子歐接受界面新聞采訪(fǎng)時(shí)表示，“惠民保”的本質(zhì)仍是商保。在政府強背書(shū)的情況下，民眾積極購買(mǎi)，易產(chǎn)生能夠輕易獲得理賠的幻覺(jué)，“實(shí)際上，很多人投保后才發(fā)現，保費是花在自己用不到的地方。”

       另外，目前落地的“惠民保”中還增加了對罕見(jiàn)病、特藥的保障，一定程度在新特藥還未納入醫保的情況下，盡早幫助患者解決經(jīng)濟負擔。但湯子歐擔憂(yōu)，由于“惠民保”產(chǎn)品不限健康、不限年齡，已經(jīng)患病的患者可能會(huì )出現逆選擇行為。即此類(lèi)人群一定會(huì )選擇投保“惠民保”，因可以進(jìn)行罕見(jiàn)病、專(zhuān)特藥的報銷(xiāo)，但也可能會(huì )給“惠民保”產(chǎn)品帶來(lái)更多風(fēng)險。

       “對于普惠型保險，全量承保很重要，既不能都是次優(yōu)用戶(hù)投保，也不能有大量的的拒保，所以需要大數據風(fēng)控的支持，最終實(shí)現產(chǎn)品長(cháng)效增長(cháng)，可持續發(fā)展。”