近些年來(lái)，以重新激活癌癥患者弱化的免疫細胞為目的的免疫療法已經(jīng)取得了明顯可見(jiàn)的成效，其中尤為值得注意的是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，例如靶向程序性性細胞死亡蛋白-1（PD-1），針對細胞**T淋巴細胞抗原4（CTLA-4）等。

       相關(guān)的一系列報道表明了PD-1 / L1阻斷劑等在實(shí)體瘤和惡性血液瘤之間的積極作用，但是依靠PD-1 / L1的單一療法同樣也具有令人擔憂(yōu)的局限性，本文就此作出復習與討論。

       01

       PD-1免疫療法的歷史概述：

       PD-1發(fā)現的歷史可以追溯到1992年，Ishida等人在The EMBO Journal 上首先描述了小鼠免疫細胞上的免疫球蛋白基因超家族的新成員PD-1，并且報道了PD-1可以誘導經(jīng)典類(lèi)型的程序性細胞死亡。

       1999年，研究人員通過(guò)對小鼠狼瘡樣自身免疫綜合征的研究，揭示了PD-1作為免疫檢查點(diǎn)起效的機制。

       2014年，FDA批準了首 個(gè)抗PD-1單克隆抗體Keytruda，緊接著(zhù)批準nivolumab，用于無(wú)法切除或轉移的黑色素瘤的二線(xiàn)治療，之后FDA陸續批準了很多其他的抗PD-1抗體用于癌癥治療。于2014年獲批的O藥和K藥為其中當之無(wú)愧的明星產(chǎn)品。

       02

       免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機制：

       PD-1是CD28家族的成員，是表達在活化的T細胞，B細胞，巨噬細胞，調節性T細胞（Tregs）和自然殺傷性（NK）細胞上的抑制受體。它有兩個(gè)結合配體——正常細胞上表達的PDL-1和PDL-2（B7家族），PD-1與任一配體的結合均會(huì )抑制T細胞活性，誘導T細胞耐受，抑制增殖，降低T細胞的免疫反應并誘導細胞死亡，從而阻止免疫細胞活化殺傷正常細胞。

       但是某些惡性腫瘤利用了這一機制，它在表面大量表達PDL-1/2，減少T細胞激活和抗原特異性T細胞免疫應答，從而繞過(guò)免疫監視，除此之外癌細胞也會(huì )激活固有的細胞信號來(lái)增強癌細胞的生存率，建立腫瘤屏障用于對抗例如干擾素類(lèi)等促進(jìn)細胞凋亡的物質(zhì)。

       在包括不限于頭頸部鱗狀細胞癌，肺癌，乳腺癌，黑色素瘤和子宮內膜癌中都可見(jiàn)PDL-1/2抑制免疫微環(huán)境。與健康個(gè)體相比，晚期NSCLC患者的PD-L1顯著(zhù)上調，且PD-L1在乳腺癌原代癌細胞中高表達等事實(shí)，皆表明這類(lèi)癌癥可能受益于免疫檢查點(diǎn)療法，另外，PD-L1在血液循環(huán)轉移細胞上高表達，可以作為免疫檢查點(diǎn)阻斷的標志物。

       PD-1 / PDL-1/ 2抑制劑的目的就是為了切斷這一通路，

       提高免疫細胞的增殖，并增強機體天然抗腫瘤監測系統的功效。

       03

       PD-1 / L1抑制劑的優(yōu)勢：

       與治療癌癥的其他方法相比，免疫治療最大的優(yōu)勢就是它借助的是免疫系統的能力，除了比放射、化療、手術(shù)等傳統方法更加安全以外，它還能對特定的腫瘤形成適應性和特異性，形成類(lèi)似抗原的持久記憶力，這對于防止腫瘤復發(fā)有重要的意義。

       與其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑，例如ipilimumab（抗CTLA-4單克隆抗體）和BRAF / MEK抑制劑的單一療法相比，PD-1抑制劑的單一療法具有更高的總生存率，適應更多的腫瘤類(lèi)型。像PD-1抑制劑pembrolizumab，現在被認為是治療ipilimumab難以治愈的黑色素瘤的前線(xiàn)藥物。

       并且，PD-1抑制劑的相關(guān)**要小于其他免疫療法如白細胞介素-2和CTLA-4阻斷劑。

       04

       PD-1 / L1抑制的劣勢：

       ①PD-1 / L1誘導的免疫相關(guān)不良事件（irAEs）

       乳腺癌小鼠模型中，在重復給藥抗PD-1 / L1抗體的操作后，產(chǎn)生了致命的異種超敏反應。而且，抗PD-1抗體可能在包括胰 腺，皮膚，肝 臟，胃腸道，內分泌和腎系統在內的各種器官和系統中引起多種免疫副反應。

       某些器官特異性副作用（如肺炎）僅在PD-1阻斷療法下出現，PD-1抑制劑治療導致的肺炎多見(jiàn)于NSCLC患者，是一種重要的不良事件，除此之外，PD-1 / L1治療可引起全身效應，例如腦膜神經(jīng)根炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，心律不齊等。有報道稱(chēng)PD-1抑制劑pembrolizumab引起心肌炎和急性心力衰竭。

       ②非特異性生物標志物

       目前，PDL-1的表達是一種經(jīng)過(guò)驗證且重要的預測生物標志物。然而僅此是不夠的，僅憑此不足以確定哪些患者可以接受PD-1 / L1阻斷治療。腫瘤表達最高水平的PDL-1 / 2是對治療最好的應答這一假說(shuō)也尚未得到肯定。

       PDL-1單核苷酸多態(tài)性（SNP），如rs4143815和rs2282055，已被進(jìn)一步選擇為最終應答者。MSI和dMMR被認為是抗PD-1 / L1抗體反應的預測性生物標志物，然而，這也是不夠的，因為它們在許多癌癥中經(jīng)常被觀(guān)察到，缺乏特異性。

       這都要求進(jìn)行更多的研究以鑒定其他標志物，例如TIL，TMB，IFN- γ的遺傳和表觀(guān)遺傳變異，循環(huán)生物標志物和腸道菌群等。

       ③PD-1抑制劑的成本效益

       從經(jīng)濟角度看，PD-1阻斷單一療法通常比其他免疫療法和常規癌癥療法更昂貴。最初進(jìn)口的PD-1抗癌藥在中國獲得一線(xiàn)治療肺癌時(shí)，價(jià)格近4萬(wàn)元/月，但是伴隨著(zhù)國產(chǎn)PD-1抑制劑獲批肺癌適應癥，并且通過(guò)醫保談判進(jìn)入醫保，預計可以在兩三年內惠及超過(guò)50%的中國肺癌患者。

       ④具有基礎原發(fā)性免疫缺陷和/或自身免疫的患者

       由于與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的irAEs，且irAEs的發(fā)生與較短的生存期有關(guān)，自身免疫性疾病患者通常不被考慮接受這些類(lèi)型的治療。但最近的研究表明，患有自身免疫性疾病的患者可能會(huì )受益于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。

       與使用抗CTLA-4藥物相比，使用抗PD-1 / PD-L1藥物治療已患有自身免疫性疾病的患者，會(huì )出現更高的疾病發(fā)作概率。

       ⑤抗免疫檢查抑制劑

       盡管PD-1信號傳導抑制明顯增強了抗腫瘤反應，可產(chǎn)生持久的臨床反應，并在某些情況下延長(cháng)了生存期，但還是約有30％–60％的患者對PD-1 / PD-L1抑制沒(méi)有反應。

       補充：抵抗免疫檢查抑制劑的幾種機制也被研究，例如I類(lèi)抗原呈遞中的缺陷，Wnt / β -catenin途徑和干擾素信號傳導中的缺陷，自適應抵抗PD-1 / PDL-1受體阻斷劑（一旦PD-1 / PDL-1途徑被抑制，就會(huì )發(fā)生抗PD-1治療以及T細胞免疫球蛋白和TIM-3過(guò)表達。）

       05

       改善PD-1 / L1阻斷療法的討論：

       ①確定新的特定生物標志物，以預測對治療的反應

       在給藥前預測相對治療功效，將最小化所需的成本和時(shí)間，并減少與這些藥物相關(guān)的不良事件，改善預后效果。

       高度突變的腫瘤對治療表現出良好的反應，因此在基因水平上反應性突變，或可用作預測性生物標志物。還有腸道微生物，外周血生物標志物，循環(huán)微RNA等也作為潛在的生物標志物在研究中。

       根據目前的證據，顯示出高PDL-1表達水平以及TMI，MSI或dMMR的腫瘤對PD-1阻斷的反應率更高。同樣，腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）的數量和質(zhì)量也是對檢查點(diǎn)抑制劑治療反應的指標。

       ②組合療法

       在癌癥治療中，聯(lián)合治療是一種必不可少的策略，抗CTLA-4藥物可改善T細胞向腫瘤微環(huán)境中的浸潤，這一事實(shí)為PD-1阻斷劑更有效地發(fā)揮作用提供了機會(huì )，2021年5月7日，AZ發(fā)消息稱(chēng)：Imfinzi和tremelimumab聯(lián)合化療在IV期非小細胞肺癌的總生存期方面獲積極評價(jià)，表明了組合療法的有效性。

       PD-1抑制劑的一個(gè)重要弱點(diǎn)是它們無(wú)法穿透冷腫瘤中的癌癥微環(huán)境，這可以通過(guò)局部消融來(lái)解決，尤其在實(shí)體瘤中效果更加明顯，比如說(shuō)立體定向放療（SBRT），冷凍消融等方法與PD-1抑制劑相結合。

       另外，癌癥**也表現出了協(xié)同作用，它通過(guò)誘導效應性T細胞浸潤到腫瘤和免疫檢查點(diǎn)信號中將冷腫瘤變?yōu)闊崮[瘤，從而提高PD-1抑制劑的有效性。

       以上的組合療法增強功效的機制之一是通過(guò)增加腫瘤微環(huán)境中的T細胞浸潤，但是其具有對表達與腫瘤細胞相同抗原的正常組織產(chǎn)生**的風(fēng)險，因此，需要采取策略降低靶點(diǎn)上的非腫瘤**也是必須考慮的方面。

       嵌合抗原受體（CAR）的T細胞療法是另一種有效的免疫治療方法。臨床試驗顯示，CAR T細胞療法可在急性淋巴細胞白血?。ˋLL）的終末期患者中獲得積極結果，其完全康復率高達92％。CAR T細胞療法與PD-1抑制劑的結合也被考慮增強治療效果，尤其是在血液系統癌癥中。

       ③進(jìn)一步的研究

       PD-L1的表達在腫瘤微環(huán)境中會(huì )發(fā)生修飾，例如VEGF可下調PD-L1的表達，而TNF-α和IFN-γ上調腫瘤中的PD-L1的表達，因此免疫組化檢測非常必要。目前尚無(wú)精確的標準可通過(guò)免疫組織化學(xué)定義PD-L1的陽(yáng)性，由于腫瘤病變之間或者之內的異質(zhì)表達或可造成誤讀。

       基因組方法也是令人興奮的可預測免疫療法反應或耐藥性的策略，單細胞測序技術(shù)也有助于抗癌免疫治療的效力。對活化的T細胞的**追蹤劑的開(kāi)發(fā)也在持續進(jìn)行中，更廣泛的抑制受體，例如TIM-3，LAG-3，T細胞衰竭相關(guān)的B和T淋巴細胞相關(guān)蛋白（BTLA）受體等的新的免疫療法也在不斷探索中。

       06

       總結：

       PD-1 / L1阻斷療法的引入，在許多不同的實(shí)體和血液惡性腫瘤的治療中表現出了明顯的抗腫瘤作用。這種形式的免疫療法在顯示高PDL-1 / 2表達，MSI，TML和dMMR的腫瘤中特別有效。

       與單獨生物標志物相比，使用多種生物標志物可能更有效地預測反應，開(kāi)發(fā)能夠阻斷其他共抑制受體（例如TIM-3，LAG-3，TIGIT，BTLA和VISTA）的新型藥物，在未來(lái)應引起更多關(guān)注。尋找在腫瘤微環(huán)境中具有較高T細胞浸潤度的將“冷”腫瘤轉化為“熱”腫瘤的新策略，將為PD-1 / L1阻斷療法提供更理想的緩解率。

       對耐藥性和協(xié)同作用的細胞和分子機制的更深入了解，將有助于改善組合治療策略的合理設計。識別更具體的生物標志物至關(guān)重要，仍然需要進(jìn)行大量研究，以正確選擇最適合用PD-1 / L-1 / 2阻斷劑作為免疫療法治療的癌癥。

       參考內容：

       https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7925068/

       Kuol N, Stojanovska L, Nurgali K, Apostolopoulos V. PD-1/PD-L1 in disease. Immunotherapy. 2018 Feb;10(2):149-160. doi: 10.2217/imt-2017-0120. PMID: 29260623.