針對EGFR的靶向藥物，深刻地改變了腫瘤的治療方式，給患者帶來(lái)了極大的獲益。經(jīng)過(guò)二十年的發(fā)展，對EGFR靶點(diǎn)的藥物機理了解日益深入，圍繞EGFR及其耐藥靶點(diǎn)的藥物研究日益增多。本文對這一經(jīng)典靶點(diǎn)相關(guān)藥物臨床研究進(jìn)行及伴隨診斷解決方案進(jìn)行綜述式簡(jiǎn)述和探討。

       EGFR靶點(diǎn)概述

       01

       什么是EGFR基因？

       EGFR是人體細胞正常增殖的重要信號傳導分子，位于7號染色體，7p12區，在不同上皮來(lái)源組織中都可以檢測到該基因的表達，表達蛋白活性激活過(guò)程如圖1所示：機體調控分泌的生長(cháng)因子（EGF、TGFα等）與細胞外受體相結合后，啟動(dòng)EGFR形成跨膜二聚體，帶動(dòng)蛋白質(zhì)三維結構轉換，細胞內TK結構域與ATP產(chǎn)生生化反應，ATP變成ADP，TK磷酸化激活EGFR酶活性。

       活化的EGFR可以將增殖信號和抗凋亡信號通過(guò)PI3K-AKT-mTOR、Ras-Raf-MEK-ERK1/2等多個(gè)下游信號傳導途徑，傳遞至細胞核，控制細胞生長(cháng)和分裂,具體路徑見(jiàn)圖2。

       02

       EGFR信號過(guò)表達導致腫瘤發(fā)生

       上世紀八十年代以來(lái)，發(fā)現多種上皮來(lái)源的實(shí)體腫瘤組織如非小細胞肺癌、結直腸癌、胰 腺癌、腎癌、膀胱癌，存在EGFR高表達的現象，并且此部分患者預后不佳,提示EGFR過(guò)度傳遞生長(cháng)信號可能是腫瘤發(fā)生發(fā)展的原因之一。經(jīng)過(guò)多年的研究，發(fā)現EGFR以下幾種形式導致生長(cháng)信號過(guò)度表達，并對機體分泌的抗生長(cháng)信號不敏感。

       1) 信號源過(guò)表達：如EGF，HGF等生長(cháng)因子高表達。

       2) EGFR自身過(guò)表達，如拷貝數增多。

       3) EGFR突變導致生長(cháng)信號活化。

       4) 下游信號通路活化突變，如KRAS、BRAF突變等。

       上述EGFR靶點(diǎn)異常情況，在不同人群中的頻率存在較大差異。對比非小細胞肺癌NCCN和CSCO指南，中國肺腺癌患者EGFR突變率在40-60%，美國患者約10%；但是在純肺鱗癌中，中美患者突變率＜4%[1-2]。

       由于EGFR不僅僅是肺癌的驅動(dòng)基因，在其他腫瘤中也存在[3]；TKI小分子藥物也可能結合EGFR之外的酪氨酸激酶家族成員的TK區域，已有TKI藥物開(kāi)展了其他癌種、絡(luò )氨酸激酶靶點(diǎn)的臨床研究。2005年11月，FDA批準厄洛替尼與吉西他濱聯(lián)合用于治療局部晚期或轉移性胰 腺癌的治療。

       03

       獲批靶藥概覽

       EGFR（表皮生長(cháng)因子受體，epithelial growth factor receptor）作為熱門(mén)藥物靶點(diǎn)，中美已上市靶向藥物如下[4-5]。

       從上世紀九十年代開(kāi)始，針對EGFR這一個(gè)抗腫瘤靶點(diǎn)，不同研究者開(kāi)展了不同的藥物開(kāi)發(fā)策略。從已上市產(chǎn)品來(lái)看，主要有抑制細胞外配體-受體結合的EGFR單抗類(lèi)藥物，和抑制細胞內ATP-TK結合的TKI(tyrosine kinase inhibitor)小分子化學(xué)藥物。

       由于單抗類(lèi)藥物和TKI類(lèi)藥物的開(kāi)發(fā)策略、適用人群、檢測方法、伴隨診斷解決方案不同，下文主要圍繞TKI類(lèi)藥物開(kāi)展。

       EGFR靶藥臨床研究進(jìn)展

       01

       三代EGFR-TKI簡(jiǎn)介

       吉非替尼（gefitinib）是最早出現的TKI藥物，在1998年的一期臨床試驗中即發(fā)現，部分化療后進(jìn)展NSCLC患者對藥物反應非常迅速，腫瘤明顯縮小[6-7]。吉非替尼設計之初是針對EGFR高表達的，但臨床試驗卻未發(fā)現EGFR高表達和療效有相關(guān)性[8-9]。

       直到2004年才發(fā)現編碼EGFR-TK結構域的基因片段上有exon 19del和L858R突變時(shí)，藥物有很高的有效率。兩類(lèi)突變可導致TK結構激活，是腫瘤發(fā)生發(fā)展的驅動(dòng)因素，藥物結合TK結構域后，通過(guò)抑制酪氨酸激酶活化，起到抗腫瘤的作用[10-11]。緊接著(zhù)在2005年發(fā)現T790M突變的出現可以導致原本疾病緩解的患者出現進(jìn)展，因為T(mén)790M突變會(huì )形成空間位阻，阻礙藥物與TK的結合，腫瘤繼續進(jìn)展[12]。上市較早的吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺峋鶗?huì )產(chǎn)生T790M耐藥，稱(chēng)為第一代TKI。

       后續研發(fā)上市的阿法替尼、達克替尼作為第二代TKI，策略是將小分子藥物共價(jià)結合在EGFR、Her2的TK結構域，增強TK抑制能力，但是仍然不能克服T790M導致的耐藥。奧希替尼和阿美替尼能夠克服T790M耐藥，稱(chēng)為第三代TKI藥物。

       在具體涉及到患者用藥治療時(shí)，臨床會(huì )結合其適應癥（疾病分期、治療階段）、EGFR基因突變狀態(tài)等因素做出綜合選擇。

       02

       EGFR-TKI藥物臨床試驗進(jìn)展

       回顧EGFR-TKI藥物的適用癥發(fā)展歷史，FDA于2003年5月5日加速審批第一個(gè)EGFR-TKI藥物吉非替尼（gefitinib）上市，適用于三線(xiàn)治療：用于局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者，在鉑類(lèi)和多西紫杉醇化療均失敗后的單藥治療。當時(shí)并不清楚藥物的臨床作用機理，在未篩選EGFR突變的三線(xiàn)治療患者群體開(kāi)展的臨床試驗IDEAL1和IDEAL2中，客觀(guān)緩解率(ORR)從8.8%到19.0%不等[9]。自2004年報道EGFR突變NSCLC患者對藥物更敏感[10-11]之后，陸續開(kāi)展了一系列的多中心臨床研究，EGFR突變患者臨床獲益不斷擴大，下表歸納了部分研究結果。

       IPASS研究最早證明了晚期NSCLC腺癌患者，EGFR突變陽(yáng)性時(shí)一線(xiàn)治療方案優(yōu)先選擇TKI藥物。IPASS結果顯示晚期非小細胞肺腺癌患者中EGFR突變率59.7%，exon 19del 突變和L858R突變患者占所有檢出突變患者的90%。吉非替尼治療組EGFR突變患者中位PFS 為9.8月、ORR為71.2%，顯著(zhù)優(yōu)于化療組(中位PFS為6.4月、ORR為32.2%)。而吉非替尼治療組中突變陰性患者中位PFS少于2月，ORR為1.1%，顯著(zhù)低于化療組[13]。

       由于一代和二代TKI治療患者50%會(huì )產(chǎn)生T790M耐藥進(jìn)展，三代TKI藥物奧希替尼首先用于T790M耐藥患者的二線(xiàn)治療[14]。FLAURA臨床研究對比了奧希替尼和一代TKI藥物用于一線(xiàn)治療的效果：中位PFS18.9個(gè)月VS10.2個(gè)月[15]。由于一線(xiàn)TKI耐藥之后，只有50%的患者可以序貫使用奧希替尼，獲益不如一線(xiàn)治療直接使用奧希替尼，所以?shī)W希替尼已經(jīng)上升到晚期NSCLC的一線(xiàn)治療路徑。

       吳一龍等2020年發(fā)表的研究結果顯示，在ⅠB至ⅢA可手術(shù)的NSCLC患者中，EGFR陽(yáng)性患者術(shù)后輔助治療選擇奧西替尼，相比安慰劑可以顯著(zhù)延長(cháng)無(wú)病生存期（DFS，IB期患者88% vs 71%；II期患者分別為91% vs 56%；IIIA期患者分別為88% vs 32%）[16]。FDA于2020年12月批準奧希替尼用于輔助治療，并納入NCCN指南[1]。

       上述TKI藥物都是基于單藥治療進(jìn)行的臨床研究。在聯(lián)合治療方面，一代TKI藥物厄洛替尼/吉非替尼聯(lián)合化療或者抗血管生成治療，已開(kāi)展了多項研究，在此不再贅述。針對中國適用人群的Ⅲ期RCT研究表明厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗，相比較厄洛替尼單藥PFS為18.0月VS11.3月[17]，因此厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗已經(jīng)寫(xiě)入CSCO指南，作為一線(xiàn)治療的二級推薦[1-2]。

       EGFR突變檢測

       目前臨床常見(jiàn)的EGFR突變檢測方法包括熒光PCR法（ARMS、Super ARMS）、數字PCR（ddPCR）和 NGS法等，各方法的主要特點(diǎn)比較如下：

       不同方法之間具有一定的互補性，《二代測序技術(shù)在NSCLC中的臨床應用中國專(zhuān)家共識（2020版）》中共識2：針對敏感型突變發(fā)生率高的NSCLC患者，常規基因檢測結果為陰性時(shí)，建議使用中國NMPA或美國FDA批準的NGS產(chǎn)品進(jìn)行復檢?，F在國內已經(jīng)有多個(gè)熒光PCR、NGS試劑盒獲批，盡量選用已獲批試劑盒進(jìn)行檢測。

       泛生子一直致力于NGS的技術(shù)研發(fā)、腫瘤藥物靶點(diǎn)檢測。今年2月份，泛生子的人類(lèi)8基因突變聯(lián)合檢測試劑盒（半導體測序法）（國械注準20203400072，以下簡(jiǎn)稱(chēng)泛生子肺癌8基因試劑盒）獲國家藥品監督管理局批準上市（點(diǎn)擊鏈接了解更多），該試劑盒是首 款獲批搭載泛生子“一步法”專(zhuān)利技術(shù)（中國發(fā)明專(zhuān)利 ZL 201710218529.4）的肺癌臨床診斷試劑盒，可一次性檢測與非小細胞肺癌患者靶向治療密切相關(guān)的8個(gè)基因突變和融合—EGFR / ALK / ROS1 / BRAF / KRAS / HER2 / MET / PIK3CA，其中，EGFR基因中19號外顯子缺失（19del）、L858R點(diǎn)突變可用于吉非替尼片、鹽酸?？颂婺崞殡S診斷檢測，T790M點(diǎn)突變用于甲磺酸奧希替尼片的伴隨診斷檢測，與對比試劑研究總符合率>95%，該試劑盒貼合NCCN指南，具有檢測精準、樣本用量少、檢測周期短等優(yōu)勢，可為NSCLC患者提供精準的靶向治療指導。

       EGFR與伴隨診斷

       早在2014年8月，美國FDA就頒布了首版《體外伴隨診斷試劑指導原則》[20]。我國NMPA在2020年7月和8月分別發(fā)布了《基于同類(lèi)治療藥品的腫瘤伴隨診斷試劑說(shuō)明書(shū)更新與技術(shù)審查指導原則(征求意見(jiàn)稿)》和《已上市抗腫瘤藥物的伴隨診斷試劑臨床試驗指導原則（征求意見(jiàn)稿）》[21-22]。

       根據NMPA指導原則，腫瘤伴隨診斷試劑對采集自腫瘤患者的樣本進(jìn)行檢測，其結果可以為患者使用抗腫瘤藥物的安全性和有效性提供重要的信息，包括：確定最有可能從藥物中受益的患者；確定該藥物相關(guān)嚴重不良反應風(fēng)險較大的患者；確定已經(jīng)過(guò)充分研究具備安全性和有效性的人群亞組等。

       EGFR伴隨診斷試劑的臨床試驗分為兩部分：一部分為臨床檢測準確性研究，一部分為伴隨診斷用途的臨床驗證。中美兩個(gè)藥監部門(mén)在對于伴隨診斷領(lǐng)域的監管模式非常類(lèi)似。準確驗證部分可以選擇已上市試劑盒，或者一代測序、技術(shù)成熟的二代測序或臨床公認的基因檢測技術(shù)[21]。

       臨床驗證部分，原研伴隨診斷試劑可提交藥物臨床試驗資料作為伴隨診斷用途驗證的臨床試驗資料，注意應與抗腫瘤藥物上市過(guò)程中遞交藥品審評部門(mén)的最終的臨床試驗資料一致。新研制伴隨診斷試劑，預期用途的驗證可采取與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行一致性比對、橋接試驗、已上市抗腫瘤藥物療效的觀(guān)察性研究等方式[21]，其中包括適應癥及樣本選擇、預期用途及位點(diǎn)選擇、一致性評價(jià)、藥物療效等研究。

       由于EGFR藥物依然處于開(kāi)發(fā)和臨床驗證階段，這一過(guò)程需要不斷地收集藥物療效相關(guān)性數據來(lái)加以證明和調整，尤其對于19del、L858R、T790M之外的突變，將是個(gè)不斷持續的工作。NMPA已經(jīng)發(fā)布了《真實(shí)世界證據支持藥物研發(fā)與審評的指導原則（試行）》[23]，《真實(shí)世界數據用于醫療器械臨床評價(jià)技術(shù)指導原則（征求意見(jiàn)稿）》[24]，希望后續會(huì )加速EGFR靶藥和伴隨診斷試劑的適應癥調整。

       泛生子肺癌8基因試劑盒是國內獲批的基于DNA水平檢測EGFR突變的NGS產(chǎn)品，可同步搭載已獲批測序儀GENETRON S5(國械注準：20193220820)及全自動(dòng)加樣系統GENETRON Chef（渝械注準20192220364）配合自動(dòng)化報告出具系統，可在臨床院內實(shí)現2-3天的快速檢測，為廣大患者的治療爭取寶貴時(shí)間，這種對臨床終端檢測剛需的解決方案，同時(shí)將非常有助于推動(dòng)基于本試劑盒開(kāi)展伴隨診斷的藥物未來(lái)的商業(yè)化布局。我們非常歡迎與相關(guān)制藥企業(yè)合作完成更多EGFR靶向藥物的伴隨診斷臨床驗證，增加指導特定藥物用藥的臨床適應癥，為更多患者帶來(lái)精準治療的福音。

       參考文獻

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