1月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕2號），筆者認為，2號文屬于國家層面常規推進(jìn)地方帶量采購的一項規定優(yōu)化動(dòng)作，而并非傳說(shuō)中的新7號文。當然，從地方帶量采購找出“切口”再進(jìn)入集中采購，這個(gè)規律就像以藥品采購為突破口實(shí)現三醫聯(lián)動(dòng)一樣，都是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。筆者結合自身實(shí)戰理解，從以下六個(gè)方面解讀2號文，僅供業(yè)內朋友參考。

       一、聯(lián)盟采購的新內涵

       聯(lián)盟采購的字眼，出現于4+7，隨著(zhù)三批四輪國采的成熟運行，國家對帶量采購已經(jīng)有了較為成熟的想法，“聯(lián)盟采購”順勢體現在各省級層面屬于情理之中。過(guò)去的一年，筆者認為，全國藥品帶量采購聯(lián)盟輪廓逐漸清晰，從組織形式層面，主要呈現四個(gè)層級：

       第一層級是省級市際聯(lián)盟。代表聯(lián)盟主要是2019年上半年成立的山東省“魯南經(jīng)濟圈公立醫療機構藥品（耗材）采購聯(lián)盟。作為省內聯(lián)盟，魯南經(jīng)濟圈采購聯(lián)盟以菏澤、棗莊、濟寧、臨沂四市公立醫療機構藥品（耗材）采購聯(lián)合體為基礎，采購聯(lián)盟采購成果全聯(lián)盟共享；

       第二層級是跨省市際采購聯(lián)盟。其中翹楚，當屬三明聯(lián)盟。2020年上半年三明聯(lián)盟牽頭開(kāi)展的非一致性評價(jià)藥品帶量采購，于4月底順利完成了7個(gè)非過(guò)評藥品的集中帶量采購，與本次所有參與集采城市在用仿制藥采購價(jià)格相比，總體平均降幅69.52%，單品種最大降幅91.63%；

       第三層級是區域性省際采購聯(lián)盟。代表聯(lián)盟既有重慶聯(lián)盟，還有京津冀以及風(fēng)聞以安徽牽頭組織開(kāi)展的長(cháng)三角聯(lián)盟。區域性省際采購聯(lián)盟更具有區域性采購的共性，交通位置相近，經(jīng)濟發(fā)展互補性強；

       第四層級為跨區域省際采購聯(lián)盟。這其中，以陜西牽頭的體量最大帶量采購聯(lián)盟為代表。其中包括海南等南方省份。

       二、2023年以后，全品種將迎來(lái)“應采盡采”

       看完2號文，昨夜不少朋友驚呼馬上全品種就要“一網(wǎng)打盡”全部帶量采購。筆者則認為，至少在今明兩年，地方帶量采購的重點(diǎn)仍然鎖定在“用量大、采購金額高”的藥品。依據是各種醫藥政策的制定一定是有延續性，根據這種邏輯，2019年11月國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》（國醫改發(fā)〔2019〕3號，簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》）其實(shí)已經(jīng)給2020-2022這三年定了調?！洞胧芬螅?020—2022年，各地要抓住試點(diǎn)降低藥價(jià)和取消耗材加成的窗口期，每年進(jìn)行調價(jià)評估，達到啟動(dòng)條件的要穩妥有序調整價(jià)格，加大醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整力度，因調價(jià)增加的費用原則上納入醫保支付范圍。

       筆者當時(shí)看到相關(guān)內容的第一反應就是這三年將是藥品集中采購開(kāi)展的關(guān)鍵三年。當時(shí)的理解是由于2019年地方帶量采購尚未成型，2020年仍然處于探索起步階段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全國藥品集采紛紛落地的主要年份。事實(shí)證明到目前來(lái)看，理解仍然基本準確。對所有企業(yè)來(lái)說(shuō)，可能今年降價(jià)會(huì )難，明年會(huì )很難，但2023年以后難度恐非今日所能想。從這個(gè)時(shí)間來(lái)推算，“納入采購范圍，逐步覆蓋國內上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類(lèi)藥品，做到應采盡采”的起步點(diǎn)是2023年。

       三、合并適應癥競價(jià)，福建十標再受認可

       2號文要求，探索對適應癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開(kāi)展集中帶量采購。尤其是筆者理解，這一出發(fā)點(diǎn)更多面向的是采購規則不太清晰的中成藥。尤其對于一些獨家中藥注射劑及口服制劑來(lái)說(shuō)，暫時(shí)的好消息是，無(wú)論是議價(jià)或談判，在被動(dòng)價(jià)格調整中，相對還有一定的主動(dòng)權，但價(jià)格下降調整在所難免。但長(cháng)期來(lái)看，獨家中藥產(chǎn)品（尤其是已經(jīng)被各方面虎視眈眈已久的中藥注射劑）必須做好合并臨床適用癥被打包進(jìn)行降價(jià)的可能。今后，同一個(gè)治療領(lǐng)域的產(chǎn)品會(huì )被進(jìn)行同類(lèi)參考，風(fēng)光無(wú)限的獨家品種將有可能會(huì )與同類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)行比較，畢竟2017年福建陽(yáng)光采購已經(jīng)敢為人先，在十標時(shí)對一些同治療領(lǐng)域的產(chǎn)品進(jìn)行了合并分組競價(jià)。但出于各方面考慮，“探索”仍然是今明兩年的主要方式，并不會(huì )全面鋪開(kāi)，就看哪個(gè)省份敢于挑頭先吃“螃蟹”。

       四、500縣共體在帶量采購中的地位

       2號文在“分級開(kāi)展工作”中有一段話(huà)，看似平淡無(wú)奇，即“對尚未納入政府組織集中帶量采購范圍的藥品，醫療機構可在省級藥品集中采購平臺上自主或委托開(kāi)展采購”?？吹竭@里，醫療機構作為采購主體的作用是不容懷疑的，同時(shí)，結合聯(lián)盟采購的相關(guān)要求，醫療機構勢必會(huì )有所動(dòng)作，但單體醫療機構體量小，如何組團聯(lián)盟最為合適？

       其實(shí)回顧近兩年的政策要求，醫療機構已經(jīng)有了強而有力的抓手。2019年5月28日，國家衛健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，《通知》明確，到2020年底在500個(gè)縣區建成共同體。每個(gè)縣組建1－3個(gè)以縣級醫療機構為龍頭、其他若干家縣級醫療機構及鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫共體?！锻ㄖ诽貏e要求，縣域醫共體實(shí)行藥品耗材統一管理，統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付貨款。在這種情況下，整個(gè)醫共體的用藥目錄范圍會(huì )擴大，同時(shí)也會(huì )統一采購使用。事實(shí)是，2020年剛剛過(guò)去，理論上來(lái)看，縣共體發(fā)力的時(shí)間點(diǎn)已經(jīng)到來(lái)。而對于這些尚未納入省級帶量采購法眼的品種，縣共體完全可以充分發(fā)揮四統一的引領(lǐng)作用。

       五、現在喊“價(jià)格裸奔”為時(shí)尚早

       2號文在“完善藥品集中采購平臺功能”方面強調：“省級藥品集中采購機構要依托藥品集中采購平臺，以醫保支付為基礎，在藥品集中采購主管部門(mén)領(lǐng)導下，對招標、采購、交易、結算進(jìn)行管理，提高透明度”，同時(shí)對開(kāi)展藥品信息標化提出了眾多要求。有企業(yè)朋友或許會(huì )有疑慮：2021年，帶量采購價(jià)格裸奔時(shí)代是否已經(jīng)到來(lái)？筆者理解，現在喊價(jià)格公開(kāi)為時(shí)尚早。畢竟2號文對此仍然用的是促進(jìn)相關(guān)方面信息共享的字眼，但仍然沒(méi)有出現類(lèi)似強制化的表述。畢竟，帶量采購的價(jià)格進(jìn)行常規聯(lián)動(dòng)（不帶量）并不現實(shí)，但省與省之間互相開(kāi)展帶量采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)已經(jīng)出現了跡象。京津冀采購聯(lián)盟已經(jīng)提出了帶量采購聯(lián)動(dòng)的表述。

       六、落標品種仍有市場(chǎng)空間，醫保支付三年過(guò)渡期“消失”

       2號文在“合理確定采購量”方面提出：“鼓勵公立醫療機構對藥品實(shí)際需求量超出約定采購量以外的部分，優(yōu)先采購中選產(chǎn)品，也可通過(guò)省級藥品集中采購平臺采購其他價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種”。所謂優(yōu)先采購中選產(chǎn)品，那么其實(shí)采購的就是沒(méi)有參與帶量采購的品種以及落標產(chǎn)品。從目前國家帶量采購的要求來(lái)看，落標品種仍然有市場(chǎng)存活，甚至有的落標品種活得相當滋潤；但是，落標品種今后的日子也不會(huì )好過(guò)。

       2號文強調，“對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價(jià)格為基準確定醫保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫保支付標準”。此前政策表述中，對于原研藥、過(guò)評品種和帶量采購中選品種價(jià)格差距過(guò)大的，尚有三年過(guò)渡期存活，本次文件中閉口不談過(guò)渡期。同品同質(zhì)同價(jià)之后，拼的就是品牌美譽(yù)度。今后，同一個(gè)支付標準，高于支付標準患者自付，看重價(jià)格的患者會(huì )選擇仿制藥，更看重品牌的患者仍然有可能自行承擔一部分費用而選擇原研藥。