記者 樊旭

       “疫情發(fā)生對醫院運營(yíng)的打擊很大，資金鏈越來(lái)越緊張，確實(shí)很難運轉下去了。”黑龍江五常市某民營(yíng)醫院副院長(cháng)劉光（化名）告訴界面新聞。

       這家一級綜合性民營(yíng)醫院成立兩年左右，年初新冠疫情爆發(fā)后，在防疫要求下，除發(fā)熱門(mén)診外，連續數月全面停診，正面臨嚴重的資金壓力。

       劉光表示，今年以來(lái)，當地的民營(yíng)醫院都或多或少面臨同樣的生存困難，他認為醫保資金的墊付問(wèn)題是主要原因之一。

       “一方面，疫情的沖擊導致醫院大幅減收，而另一方面，醫院墊付的醫保資金卻在不斷擴大，對運營(yíng)造成兩頭夾擊”，劉光說(shuō)。

       據界面新聞了解，為控制醫?；鸢踩?，當前我國大部分地區醫保支付實(shí)行總額預算制，即“總額預算、超支分擔”。具體操作上，醫保部門(mén)一般按月、按相應標準將醫保資金撥付給醫院；對于超支的部分，醫保部門(mén)與醫院按照一定的比例實(shí)行風(fēng)險共擔制，進(jìn)行年度清算。但是，醫院與住院患者往往實(shí)行的是實(shí)時(shí)結算制，即根據醫保報銷(xiāo)規定，醫院按照實(shí)際住院費用的相應比例將醫保資金墊付給患者。

       劉光所在醫院與當地醫保中心簽訂的《五常市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第31條規定，“甲方每月按乙方申報確認的醫保支付金額的90%撥付，另10%部分年終經(jīng)考核評分后一次撥付……甲方與乙方建立醫?；痫L(fēng)險分擔機制，乙方年度超出人均次撥付金額的醫療費用，甲方經(jīng)核準按照40%-80%標準與乙方進(jìn)行清算（因不可抗拒因素導致超標另行處理）”（編者注：甲方為當地醫保經(jīng)辦中心；乙方為醫療機構）。

       根據這項協(xié)議及補充協(xié)議，對于城鎮職工醫保而言，2020年該民營(yíng)醫院可支付總額為10萬(wàn)元，年終醫保中心與其一次性結算；對于城鄉居民醫保而言，醫保中心按年度平均每一住院人次結算費用1500元與醫院進(jìn)行結算，目前，每月醫保中心會(huì )按照每一住院人次1500元的標準（實(shí)際按90%，即1350元）將上月的醫保資金撥付給這家醫院。

       與全國平均水平相比，這一總額預算水平相對偏低。根據《2019年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》，2019年職工醫保次均住院費用為11888元，實(shí)際住院費用基金支付75.6%；居民醫保次均住院費用7049元，實(shí)際住院費用基金支付59.7%，其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為12350元、6076元、3281元，實(shí)際住院費用基金支付比例分別為53.5%、64.1%和69.9%。

       劉光認為，作為一家以外科手術(shù)見(jiàn)長(cháng)的綜合性醫院，每月收到的醫保資金相對有限，而醫院向患者墊付的醫保資金規模又較大，在本就困難的疫情年份，醫院的資金鏈變得越發(fā)脆弱。

       雖然年終考核后醫保中心會(huì )對超出定額的部分與醫院進(jìn)行共同分擔，但對于已經(jīng)經(jīng)營(yíng)受困的醫院來(lái)說(shuō)，即將到來(lái)的年終似乎也變得遙遠起來(lái)。

       據界面新聞了解，在疫情沖擊下，今年以來(lái)全國多地都在總額預算下，對醫療機構提前預付了一部分醫保資金，以做好醫療保障工作。不過(guò)，劉光透露，當地相關(guān)部門(mén)僅把這項政策用于公立醫院，并未涉及民營(yíng)醫院。

       黑龍江省五常市基本醫療保險經(jīng)辦服務(wù)中心負責人趙萬(wàn)玲向界面新聞解釋稱(chēng)，預付款流向公立醫院，一方面是因為公立醫院承擔著(zhù)主要的抗疫工作和責任，提前預付以疏解壓力；另一方面則是鑒于某些地區發(fā)生過(guò)預付醫保資金后醫院“跑路”的現象，因此，從保護基金安全的角度考慮，預付款暫未涉及民營(yíng)醫院。

       從全國層面來(lái)看，醫保部門(mén)在對民營(yíng)醫院撥付醫保資金的問(wèn)題上一直都相對謹慎，比如嚴格控制總額預算、定期或不定期監督檢查以防范過(guò)度醫療和欺詐騙保行為等。

       醫院績(jì)效成本管理專(zhuān)家、北京譽(yù)方醫院管理中心首席顧問(wèn)秦永方對界面新聞表示，對民營(yíng)醫院的監管更加嚴格可以理解，這也是出于對保護醫保資金面安全的考慮。“醫保的蛋糕就那么大，而且有些地方醫保資金池比較緊張甚至有穿底的風(fēng)險，所以保障資金的可持續至關(guān)重要”。

       國家醫療保障局數據顯示，近年來(lái)，全國基本醫療保險收支壓力正在加大，支出增速持續高于收入增速。2019年，全國基本醫療保險總收入24421億元，比上年增長(cháng)10.2%；總支出20854億元，比上年增長(cháng)12.2%。其中，2019年全國居民醫?；鹗杖?575億元，支出8191億元，分別比上年增長(cháng)9.3%和15.1%；結余率（收支差額除以收入）從上年的10%下降至4.5%，2009年結余率高達33.7%，但過(guò)去十年間呈逐步下滑態(tài)勢。

       在醫保資金漸漸入不敷出的背景下，社會(huì )資本參與辦醫的困境如何解決？

       鼓勵和引導社會(huì )資本舉辦醫療機構是醫療體制改革多年以來(lái)的重要方向之一。2019年6月，十部委更是聯(lián)合發(fā)文提出限制公立醫院數量，為社會(huì )辦醫留足發(fā)展空間。

       但從現實(shí)來(lái)看，由于開(kāi)辦民營(yíng)醫院投資金額大、回報周期長(cháng)，在醫保資金支持不充分不及時(shí)的背景下，發(fā)展空間相對受限。此外，在“控費”和“嚴管”的總基調下，現行醫保支付政策在分擔比例和監管執法等方面賦予了地方相關(guān)部門(mén)較大的自由裁量權，極容易出現“過(guò)度檢查”、“以罰代管”等破壞營(yíng)商環(huán)境的行為。

       山西太原某民營(yíng)醫院院長(cháng)宋玫（化名）對界面新聞表示：“運營(yíng)民營(yíng)醫院的成本蠻高的，至少三年之內虧損是肯定的。如果三年能夠回本，那就是不錯的項目了。綜合民營(yíng)醫院相對于公立醫院不易有優(yōu)勢，可能會(huì )面臨的最大問(wèn)題就是資金流問(wèn)題，而現行的醫保支付方式和政策確實(shí)可能會(huì )加重醫院的運營(yíng)困難。”

       從制度設計上來(lái)看，總額預算制的出發(fā)點(diǎn)在于推動(dòng)醫院控制成本、減少不合理醫療費用。但在實(shí)際操作中，這種支付方式不僅引發(fā)了醫院通過(guò)拒絕患者入院、減少醫療服務(wù)來(lái)實(shí)現控費的亂象，還容易導致醫保中心和醫療機構的“對峙”。

       中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬對界面新聞表示：“‘總額控費’的預算額度是參考往年歷史數據確定的，醫保部門(mén)的自由裁量權并不大，但這也確實(shí)會(huì )造成額度分配在一定程度上有所固化，民營(yíng)醫院的抱怨是有道理的。”

       實(shí)際上，由于“總額控費”的方法較為簡(jiǎn)單粗糙，近年來(lái)醫療保險體制已在持續探索和改革中——按病種分值付費（DIP）、按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)等較為精致的醫保支付方式陸續展開(kāi)。朱恒鵬認為，這類(lèi)新型支付模式將使醫保資金的支出更加精細化。

       DIP和DRGs溯本同源，其理念是通過(guò)累積和整合海量病例和治療數據，形成數以萬(wàn)計的疾病分組和付費單元數據庫，最終實(shí)現精細化支付。相較一概而論的“總額控費”，新模式相當于將醫保資金的使用細化到了每一個(gè)病種上。

       今年10月，國家醫療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案的通知》，進(jìn)一步完善新模式，推出了DIP和點(diǎn)數法總額預算相結合的醫保支付改革方式。

       該模式的核心之一在于，試點(diǎn)地區將“不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點(diǎn)數，年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費”。

       通過(guò)這一方式，各醫療機構得到的醫保資金能夠實(shí)現動(dòng)態(tài)調整，可以同時(shí)達到區域總額控費和合理補償的目標，有助于緩解醫保中心和醫院之間的潛在利益沖突。

       不過(guò)，專(zhuān)家也表示，醫保支付方式終究是一種價(jià)格機制，解決民營(yíng)醫院運營(yíng)困難的問(wèn)題不應過(guò)分高估醫保支付方式改革的作用。

       秦永方指出：“醫保是老百姓的保命錢(qián)，絕對不能為了扶持民營(yíng)醫院而從醫保政策上下文章。鼓勵和引導社會(huì )資本參與辦醫的政策重心，應該導向稅收和土地等方面。”

       全國政協(xié)委員、新希望集團董事長(cháng)劉永好也在今年兩會(huì )期間提出《關(guān)于后疫情時(shí)代促進(jìn)非公立醫療機構發(fā)展的提案》，建議給予非公立醫療機構在土地、房屋、設備等方面和公立醫院同等的優(yōu)惠政策和投資補貼；加大人才政策扶持力度，消除社會(huì )辦醫專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才職稱(chēng)晉升、課題申報等政策壁壘。

       業(yè)內人士還表示，對于社會(huì )資本來(lái)說(shuō)，選擇參與辦醫的方向也有門(mén)道，更有利、有效的參與方式在于與綜合公立醫院形成差異化，向專(zhuān)科方向發(fā)展。

       “我所了解到的民營(yíng)醫院開(kāi)展的比較好的，都是專(zhuān)科醫院。一些項目公立醫院不開(kāi)展，民營(yíng)專(zhuān)科醫院可以填補市場(chǎng)空白，再加上高端服務(wù)之類(lèi)的附加值，會(huì )形成自己的特色。如果是純綜合醫院的話(huà)，生存會(huì )很難。”宋玫表示。