2015年，深圳第一個(gè)推出了城市普惠醫療險，此后四年間再無(wú)動(dòng)靜。直到2019年才有南京和珠海兩個(gè)城市跟進(jìn)。從商業(yè)保險的角度看，城市普惠險幾乎違背了所有的行業(yè)規則，這種蜂擁而上的普惠險真的能讓用戶(hù)得到實(shí)惠嗎？
無(wú)論從哪個(gè)角度觀(guān)察，普惠醫療險都容易歸于狹隘?；踞t保制度可能將它視為增加衛生總費用的籌資手段；商保公司將它視為不可持續的獲客手段；參保人及醫療服務(wù)提供者或還沒(méi)來(lái)得及做長(cháng)遠或前瞻思索，覺(jué)得有比沒(méi)有強。
本文，我們從普惠險產(chǎn)品的管用高效性、與基本醫保制度相互影響兩個(gè)方面專(zhuān)門(mén)做些探討。
以人民利益為中心，要求普惠險管用高效
任何一項醫療保險制度，先有籌資參保，再有待遇設計和支付管理?！蛾P(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》明確支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，在多層次醫保體系建設及其功能發(fā)揮中倡議管用性和高效性。尤其在三醫聯(lián)動(dòng)務(wù)必騰籠換鳥(niǎo)，在經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展啟動(dòng)雙循環(huán)和存量改革的今天，管用高效是任何一項既有的醫療保險制度的改革方向，是新醫療保險制度誕生的意義。
第一，普惠險是不是管用。一是要看普惠險產(chǎn)品的支付范圍，不管是與基本醫保制度的支付范圍完全相同、部分重疊或完全相異，都對應著(zhù)產(chǎn)品本身的設計理念，都可以定性評估出產(chǎn)品努力保障的風(fēng)險范圍，都可能管用。二是要看普惠險產(chǎn)品的支付水平，不管產(chǎn)品有沒(méi)有免賠額，都要看待遇享受者個(gè)例的受益是否合理，都要看產(chǎn)品覆蓋人群、可參保人群是否合理。
第二，普惠險是不是高效。一是要看普惠險產(chǎn)品的日常購買(mǎi)，買(mǎi)單什么、向誰(shuí)買(mǎi)單，是否公平高效？是否容易欺詐騙保？是否容易過(guò)度醫療？二是要看普惠險產(chǎn)品的戰略購買(mǎi)，有沒(méi)有可能性、可行性？有沒(méi)有競爭性、市場(chǎng)性？有沒(méi)有戰略同盟、可比價(jià)格？普惠險在新醫改氛圍下，必須體現醫改效率，至少不能比基本醫保制度效率低，必須避免制造新的麻煩。
今年6月30日上線(xiàn)的長(cháng)沙“星惠保”，宣稱(chēng)是湖南首款普惠型補充醫療保險產(chǎn)品，新聞發(fā)布會(huì )和宣傳上也可見(jiàn)湖南省醫保局、長(cháng)沙市醫保局作為指導單位。但半個(gè)月后，長(cháng)沙市醫保局發(fā)布公告明確回應，該局并未對“星惠保”進(jìn)行任何業(yè)務(wù)指導。
2019年年中，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)》。這份文件的落地，意味著(zhù)各地藥品支付品類(lèi)將統一以國家級醫保目錄為主，地方調整權力將大幅收縮。對于地方政府而言，在基本醫保上追求差異的可能性越來(lái)越小。
普惠險產(chǎn)品的締造法人一般是商保公司，這決定了普惠險產(chǎn)品總有營(yíng)利沖動(dòng)，容易滋生許多變現玩法。但所有打上政府背書(shū)標簽的普惠險產(chǎn)品都應承認：政府部門(mén)給予普惠險稅優(yōu)政策；基本醫保參保者給予普惠險極大支持；基本醫保制度給予普惠險銜接機遇；基本醫保經(jīng)辦管理給予普惠險很多便利。假如沒(méi)有這一切，商業(yè)健康保險在當下的拓局可能仍然道路難覓。
基本醫保制度受普惠險影響，要保持警戒
在多層次醫保體系建設中，以基本醫療保險為主體，補充醫療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展。所以，對基本醫保制度來(lái)說(shuō)，普惠險既不可能成為“門(mén)口的野蠻人”，也不允許充作“狼來(lái)了”。直白說(shuō)，基本醫保制度必須要求普惠險在兩個(gè)方面出彩：一是適當增加衛生總費用的社會(huì )籌資，比如居民基本醫保的主要問(wèn)題是籌資水平較低，以收定支，完全做到“?；?rdquo;還有缺口。二是積極探索完善支付的管用性，比如職工基本醫保的主要問(wèn)題是醫保目錄包含了許多“非基本”的內容，存在資金使用效率低下的問(wèn)題。普惠險不能使問(wèn)題惡化。
關(guān)于適當增加衛生總費用的社會(huì )籌資。在公共保障與私人保險銜接方面，有三種形式，一是互補型，即私人市場(chǎng)補充公共保障不足的部分，比如一些公共計劃不保牙科或者某些處方藥，私人市場(chǎng)會(huì )提供此類(lèi)保險；二是增強型，通過(guò)自愿的私人保險購買(mǎi)額外的醫療保險，以分攤社會(huì )保險范圍之外的醫療費用；三是復制型，公共保障制度提供某類(lèi)保障，但服務(wù)供給不足，需要排隊，私人市場(chǎng)可以提供保障以解決患者等待的問(wèn)題。單個(gè)普惠險產(chǎn)品無(wú)論陷入互補型、增強型或復制型，只要堅持體現了管用高效性，就應該被鼓勵，畢竟“更多錢(qián)能辦更多事”。
關(guān)于積極探索完善支付的管用性。從普惠險賠付角度看，當前的城市普惠險主要做了兩層保障，一是承接基本醫保以外的自費部分，但需要滿(mǎn)足1到3萬(wàn)元不等的免賠額；二是醫保目錄外的指定新特藥，比如昂貴的抗癌藥和罕見(jiàn)病藥，可以給予一定比例的報銷(xiāo)?？梢?jiàn)，普惠險產(chǎn)品能做到按費用或按疾病邏輯設計補充保障。如果算一下各地產(chǎn)品對應的保費、賠付情況，目前保費和免賠額較低的深圳虧了，保費和免賠額較高的珠海第一年收入2億，賠付額僅為7千萬(wàn)。風(fēng)險顯而易見(jiàn)，某些普惠險產(chǎn)品影響力越大，卻使衛生總費用籌資低效、難辦。
一位西南地區的地方醫保局人士表達對普惠險產(chǎn)品的擔憂(yōu)：“一分錢(qián)一分貨，如果幾十塊錢(qián)真的能解決問(wèn)題，我們早就推出了。”假如認可現象“存在即合理”的話(huà)，在多層次醫保體系中，當然不可缺少商業(yè)健康保險、普惠險發(fā)揮作用?；踞t保制度對普惠險產(chǎn)品發(fā)展初期的一系列支持行為，秉燭照別人與自己。普惠險產(chǎn)品只有堅持“以人民利益為中心”，有意愿拿一分錢(qián)當兩分錢(qián)甚至更多錢(qián)來(lái)花銷(xiāo)，商保公司才能從非營(yíng)利本質(zhì)的普惠險產(chǎn)品中塑造美譽(yù)度，獵獲無(wú)形價(jià)值。
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