提到醫保支付改革，一般首先想到醫保支付方式改革，比如火熱進(jìn)行的住院DRGs、DIP及門(mén)診按人頭付費、按績(jì)效付費等。筆者觀(guān)察到：醫保支付改革還通過(guò)支付標準，與藥耗集中招采工作掛鉤；還通過(guò)支付范圍，與待遇保障改革工作掛鉤。本文，我們說(shuō)說(shuō)“支付三劍客”。
支付范圍、支付標準、支付方式的聯(lián)動(dòng)
“支付三劍客”都歸在醫藥服務(wù)管理（司、處、科、室）的職責范圍內，都屬于醫保支付工作及改革范疇，三方面彼此不可分割、相互影響。難能可貴的是：三方面改革在齊頭并進(jìn)。
比如支付范圍，狹隘從醫保藥品目錄看的話(huà)，第一性是空間性，“騰籠換鳥(niǎo)”意義明顯。第二性是時(shí)間性，醫保目錄動(dòng)態(tài)調整，緊追人民群眾治療用藥需求，支持藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新進(jìn)步。
比如支付標準，依賴(lài)藥耗集中招采的成效，目前已有四川、青海等省份從省級開(kāi)始統一部分醫保藥品的支付標準。新機伊始，藍圖可期。因此，第一性是時(shí)間性，第二性還是空間性。
比如支付方式，從全面覆蓋所有場(chǎng)景看，第一性是空間性，以總額預算為基礎，混合、多元的支付方式將覆蓋所有醫療行為。第二性是時(shí)間性，隨著(zhù)支付技術(shù)不斷成熟，績(jì)效全覆蓋。
在筆者看來(lái)，從藥耗集中招采深入落實(shí)，既給醫保支付標準的啟動(dòng)條件，也給醫保支付方式的結余空間。各種支付方式、支付標準將不斷填滿(mǎn)支付范圍的空間內涵，“劍客”與時(shí)俱進(jìn)。
舉一些支付“三劍客”聯(lián)動(dòng)應用的例子
一是醫保扶貧績(jì)效管理。國家對貧困人口實(shí)施醫保扶貧政策，比如資助參保、醫療救助等。醫保扶貧績(jì)效管理既是一項宏觀(guān)管理，又是一項微觀(guān)管理。為防治貧困人口小病大治、過(guò)度保障，宏觀(guān)上，應堅持醫保支付范圍、支付標準、支付方式上的一致。微觀(guān)上，應重視貧困人口單次、累積發(fā)生的醫療總費用是否正?？杀?，在診療項目、用藥量?jì)r(jià)、住院等的情況。
二是醫療救助精細管理。在確定醫療救助保障范圍、保障水平以后，尤應關(guān)注醫療救助對象就醫在使用醫保支付范圍、支付標準、支付方式上的精益性，因為醫療救助的資金來(lái)源主要是財政補助，不直接受制于醫?？傤~預算，天然缺乏效率監管與激勵。醫療救助對象范圍、醫保支付范圍是做好醫療救助精細管理的兩個(gè)重要基礎，需要向應保盡保、管用高效發(fā)展。
三是落實(shí)待遇保障清單。積極治理過(guò)度保障、減小福利剛性隱患，刻不容緩。待遇保障清單將明確中央與地方的醫療保障權責。醫保支付標準將逐步提高統籌層次，待遇報銷(xiāo)標準因地方二次補助而有所推高的，應明確籌資來(lái)源，同時(shí)接受垂直管理上級部門(mén)的指導、協(xié)調。目前，因帶量采購執行規則導致各省同藥不同價(jià)，以及醫療服務(wù)價(jià)格調整的問(wèn)題將逐步改善。
四是維護醫療保障待遇。在DRGs、DIP等按病種支付方式中，人們普遍擔心分解住院、降低醫療服務(wù)質(zhì)量等潛在的、受自然利益驅動(dòng)的威脅。在門(mén)診按人頭付費、按績(jì)效付費等支付方式中，具體推進(jìn)的支付技術(shù)、監管技術(shù)、潛在風(fēng)險點(diǎn)尚需推敲。有一條毋庸置疑，那就是：支付方式只應該維護醫療保障待遇向前發(fā)展，而不應為了效率改善的動(dòng)機反過(guò)來(lái)影響待遇。
五是發(fā)揮支付改革作用。支付范圍有多大，各種支付方式就應該占滿(mǎn)多大范圍，并且支付方式之間有能力補充、重合銜接。包括按項目付費，最理想發(fā)展水平都可與績(jì)效考核協(xié)同。支付標準改革，為醫價(jià)藥價(jià)重新賦值，事關(guān)醫療浪費、帶金銷(xiāo)售能否收斂回來(lái)。同時(shí)，堅持一些傳統的支付做法，比如低價(jià)藥日均費用標準，可能會(huì )鼓勵中成藥、中藥飲片的銷(xiāo)售、使用。
醫保支付改革任重而道遠，堅持管用高效，必將牽引籌資參保、待遇保障、監管經(jīng)辦全鏈條的革新進(jìn)取。“支付什么、支付多少、怎么支付”與“買(mǎi)什么、向誰(shuí)買(mǎi)、怎么買(mǎi)”相得益彰。
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