進(jìn)入2020年四季度，多元化的藥品采購更加呈現出兩極分化的局面。省級帶量采購如火如荼，常規掛網(wǎng)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)作同樣鋪開(kāi)蓋地。
從微觀(guān)來(lái)看，原隸屬于各省衛計委系統的藥品集采部門(mén)已經(jīng)逐步完成整合優(yōu)化，藥品采購已經(jīng)從穩字當頭進(jìn)入快速推進(jìn)的階段。
目前，全國藥品采購的主流重點(diǎn)，主要圍繞省際聯(lián)盟集采的談判與降價(jià)，這種采購方式，既可以為未來(lái)國家醫保局在藥品采購的頂層規劃方面投石問(wèn)路，又可以通過(guò)兩個(gè)不同類(lèi)別的采購項目，檢驗未來(lái)藥品采購區域交易的“純度”。
某省級藥品集采領(lǐng)導的原話(huà)講，國家醫保局助推區域交易要有四要素考慮：要有跨區合作基礎、要有戰略伙伴資源、要有組織實(shí)施能力、要有主動(dòng)配合意愿！
另外，值得注意的是，在藥品采購層面，一致性評價(jià)的動(dòng)態(tài)開(kāi)展，無(wú)疑是一種幸福的煩惱。近一年來(lái)，許多省份的藥品采購對此類(lèi)品種經(jīng)常是被動(dòng)的打補?。喝珖畹腿∑骄鶅r(jià)與本省現行掛網(wǎng)價(jià)格取低值作為議價(jià)參考的，有采購價(jià)格由醫療機構或采購共同體與生產(chǎn)企業(yè)直接談判確定的；有填報通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)后，以該藥品全國中標（掛網(wǎng)）價(jià)的最低價(jià)作為該藥品在省平臺參考價(jià)格的。最主要的目前主流做法是，地方避開(kāi)過(guò)評品種，主要聚焦非過(guò)評品種的帶量采購與掛網(wǎng)。
與此同時(shí)，醫保支付標準的確定、原研藥專(zhuān)利懸崖效應、基藥目錄的調整、針對通過(guò)一致性評價(jià)品種的采購（比如4+7及各地的專(zhuān)項采購）等政策的制定、出臺義價(jià)及推進(jìn)落實(shí)。無(wú)不受到一致性評價(jià)工作進(jìn)度的影響，一致性評價(jià)受阻，其他工作均受阻。
值得注意的是醫保支付標準方面，雖然，目前國家醫保支付標準相關(guān)政策并未實(shí)質(zhì)性出臺，但相關(guān)配套政策正逐漸從“國家醫保目錄準入”、“國談品種續約”的角度切入，同時(shí)，各省也正在加快醫保支付標準的制定。以福建的陽(yáng)光采購為例，從過(guò)去連續兩年的藥品采購直到現在的全省動(dòng)調，醫保支付參考價(jià)格與藥品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、采購價(jià)正形成一個(gè)相對契合的價(jià)格生態(tài)閉環(huán)，既有機聯(lián)動(dòng)，同時(shí)又持續滾動(dòng)。窺一斑而知全豹，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，在現階段的過(guò)渡時(shí)期，各省的醫療機構在結余留用利益刺激的大背景下，正充分撬動(dòng)醫保支付標準的杠桿，以量換價(jià)的積極性不會(huì )有絲毫降低。
目前，經(jīng)過(guò)規范調整，國家集中采購與地方集采，會(huì )在局部開(kāi)展方式上有所優(yōu)化，但以量換價(jià)、降價(jià)控費的整體思路不會(huì )調整，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)要學(xué)會(huì )適應。經(jīng)過(guò)三批四輪國家帶量采購，國家對帶量帶預算采購已經(jīng)不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產(chǎn)品，各省將以國家聯(lián)采為藍本進(jìn)行集團采購，用量少及部分獨家、專(zhuān)利藥品將開(kāi)展議價(jià)確標或談判。
同時(shí)，備案采購、撮合交易、詢(xún)價(jià)采購將呈現常態(tài)步驟。醫院將擁有采購的話(huà)語(yǔ)權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時(shí)醫院將主動(dòng)參與成本控制。
新形勢下的藥品集中采購，仍然會(huì )統籌考慮到國家與地方的性質(zhì)區分，大概率仍然將繼續繼承分類(lèi)采購的大原則，劃分充分競爭、直接掛網(wǎng)、議價(jià)談判、試點(diǎn)聯(lián)盟采購、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式，進(jìn)行帶量采購。值得一提的是，今后的采購目錄將越來(lái)越難進(jìn)。實(shí)行藥品集中采購目錄規范化調整已經(jīng)是大勢所趨。
同時(shí)要值得留意的是，在集采結余留用政策逐步推廣下，在有關(guān)方面要求的同治療領(lǐng)域產(chǎn)品逐步開(kāi)始臨床替代的背景下，在臨床路徑與按病種付費的要求下，醫療資源利用控制將更加嚴格，醫療機構在各項運營(yíng)考核的基礎上，將進(jìn)一步主動(dòng)收縮成本。
通過(guò)三批四輪國采來(lái)看，國家帶量采購充分體現了 從“為用而采”向“應采盡采”的思路，未來(lái)過(guò)評企業(yè)達到 3 家及以上的都有極大可能被納入國家帶量采購。而其它零星的“石頭塊”、“石子”（未過(guò)評或基本上過(guò)評無(wú)望的仿制藥），由省級組織帶量采購或區域聯(lián)盟組織開(kāi)展。
通過(guò)上述分析，基本上可以判斷出，國家有關(guān)方面對下一步集中采購已經(jīng)有了大體的方向，目前基本可以肯定的是有關(guān)方面仍然希望以省際聯(lián)合為主，一方面省級平臺資源相對成熟，另一方面覆蓋的面積能夠迅速擴大。筆者前期曾揣測過(guò)，國家帶量采購正在樹(shù)立示范效應，省級正與國家形成互相促進(jìn)的招采格局，如果部分地級市再創(chuàng )新性的單獨搞帶量采購，可能會(huì )對整體的藥品及耗材帶量采購格局產(chǎn)生一定的影響。
從目前來(lái)看，全力以赴做好第四批國采，然后參照國采藍本再繼續做好省級及地級市的帶量采購，仍然將堅定不移地走下去。即國家和地方先后以試點(diǎn)為主，抓大放小，將大魚(yú)收網(wǎng)，起到示范作用。待時(shí)機合適，將所有大魚(yú)小蝦全部收網(wǎng)，做到交叉無(wú)死角多維度價(jià)格調整，從而真正形成質(zhì)量?jì)?yōu)先、成本優(yōu)先的醫藥市場(chǎng)新格局。
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