近日，美國臨床內分泌醫師學(xué)會(huì )（AACE）和美國內分泌協(xié)會(huì )（ACE）發(fā)布了有關(guān)血脂管理和心血管病預防的新規則。這份新規則與國際其它指南和共識主要的方向一致，但差異在于：如果患者風(fēng)險極高，加用依折麥布后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）含量仍高于55mg/dl，則不建議在給予他汀類(lèi)藥物后給予依折麥布，而應直接使用PCSK9抑制劑，然后加用依折麥布或其它藥物。

       PCSK9抑制劑是一種具有開(kāi)創(chuàng )性的降膽固醇藥物，可通過(guò)抑制前蛋白轉化酶枯草溶菌素/Kexin 9型（PCSK9）與低密度脂蛋白（LDL）受體（LDLR）的結合，顯著(zhù)降低心血管疾病患者LDL-C水平。IMS曾預測，20%血脂異常的美國患者將不再使用他汀類(lèi)藥物，轉而使用PCSK9單抗抑制劑。RBC Capital Markets分析師的預測則更為直觀(guān)：PCSK9抑制劑類(lèi)藥物的市場(chǎng)將超過(guò)90億美元，即使是大多數人相對保守的估計，這類(lèi)藥物的年度銷(xiāo)售額也將高達30億美元。然而PCSK9抑制劑市場(chǎng)到底如何，本文將一探究竟。

       PCSK9抑制劑的機理

       心血管疾?。–ardiovascular Disease，CVD）是我國死亡率最高的疾病，占總死亡率的40%，遠超腫瘤等惡性疾病。在心血管疾病中，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋrteriosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD）占所有病因的95%以上。ASCVD最常見(jiàn)的病癥包括冠心病、腦卒中等。

       ASCVD的主要誘因是體內過(guò)量的低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）。低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇不同（HDL-C：High Density Lipoprotein-Cholesterol），后者被譽(yù)為“好膽固醇”，可減少膽固醇在血管壁的沉積，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。而LDL-C則是“壞膽固醇”，會(huì )誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。人體內低密度脂蛋白與高密度脂蛋白的含量跟食物與運動(dòng)息息相關(guān)，例如堅果、魚(yú)中的不飽和脂肪可降低低密度脂蛋白水平，運動(dòng)則可以提升高密度脂蛋白的水平。

       他汀類(lèi)藥物是降低LDL-C的傳統利器，但對于CVD的治療存在“6%效應”。對于LDL-C的治療，不得不提及他汀類(lèi)藥物。上世紀80年代，他汀類(lèi)藥物面世，由于其降低膽固醇效果顯著(zhù)，被譽(yù)為“自然界送給人類(lèi)的完美禮物”，立普妥（阿托伐他?。┮彩鞘讉€(gè)進(jìn)入百億俱樂(lè )部的藥品。但隨著(zhù)他汀類(lèi)藥物的廣泛使用，藥物的缺陷和不足逐漸顯現，包括6%效應與副作用。在Chillas研究中，兩組急性冠脈綜合征的患者分別接受三個(gè)月的高強度他?。?0-40mg）和中等強度他?。?0mg）治療，但結果卻不盡人意。在膽固醇水平的降低上，高強度他汀僅比中等強度他汀增加6%，LDL-C水平下降由20.2%下降至26.6%，但不良反應危險，包括肌無(wú)力、肌壞死、神經(jīng)風(fēng)險卻成倍增加，這被稱(chēng)為他汀的“6%效應”。

       PCSK9通過(guò)與LDLR結合，使LDLR無(wú)法發(fā)揮降低血液內LDL-C的作用。針對他汀類(lèi)治療高危CVD的不足，科學(xué)家又開(kāi)始將目光投入新的治療領(lǐng)域。不久，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9）進(jìn)入了科學(xué)家的視野?？茖W(xué)家發(fā)現，一群美國黑人由于基因突變，體內缺失PCSK9，膽固醇含量較一般人大幅降低。根據PCSK9的作用機制，PCSK9可以與低密度脂蛋白受體（Low Density Lipoprotein Receptor, LDLR）結合，后者是清除體內LDL-C的關(guān)鍵。當血液經(jīng)過(guò)肝 臟時(shí)，肝細胞表面的LDLR會(huì )與LDL結合，進(jìn)而降低血液中LDL-C水平。但當PCSK9存在時(shí)，由于其與LDLR親和力更強，會(huì )優(yōu)先與LDLR結合，導致體內LDL-C堆積，造成血液中膽固醇含量超標。

       因此，降低血脂的關(guān)鍵在于抑制PCSK9與LDLR的結合，使LDLR恢復清除LDL-C的功能。PCSK9抑制劑由此應運而生，并展現出極強的膽固醇控制能力，實(shí)驗證明可降低50%~70%的LDL-C含量，因此自上市之日便被寄予厚望，IMS預測20%的美國血脂異?；颊邔⑥D向使用PCSK9抑制劑，市場(chǎng)空間廣闊。但現實(shí)卻狠狠地擊碎了IMS的預測。

       PCSK9抑制劑競爭格局

       目前，全球僅有兩款PCSK9抑制劑上市，分別是伊洛尤單抗和阿利珠單抗，兩款藥物均已在我國上市。

       1.伊洛尤單抗

       伊洛尤單抗是全球首款PCSK9抑制劑，2015年8月獲FDA批準上市，2019年獲NMPA批準上市。臨床試驗結果表明，伊洛尤單抗單獨作用或與依折麥布聯(lián)用在降低血脂方面有顯著(zhù)效果，LDL-C下降幅度高達48.8%，且未見(jiàn)有嚴重不良反應事件報道。

       2. 阿利珠單抗

       阿利珠單抗降脂效果較他汀類(lèi)藥物和依折麥布顯著(zhù)增強。阿利珠單抗由賽諾菲與再生元聯(lián)合開(kāi)發(fā)，2015年在美國上市，2019年在中國上市，較伊洛尤單抗遲到兩年時(shí)間。在其II期臨床試驗中，主要選擇了阿托伐他汀治療無(wú)效的患者，對比發(fā)現使用PCSK9抑制劑的患者體內LDL下降了90%。在III期臨床試驗中，與依折麥布對照組相比，PCSK9抑制劑組試驗者體內LDL-C水平下降47%，遠高于對照組，且不良反應發(fā)生率與對照組相當。

       PCSK9抑制劑的困局

       盡管PCSK9抑制劑療效顯著(zhù)，但在全球市場(chǎng)，伊洛尤單抗與阿利珠單抗的市場(chǎng)表現均不盡人意。伊洛尤單抗2015年上市后，2016年和2017年銷(xiāo)售額僅為1.41和3.19億美元，而阿利珠單抗的銷(xiāo)售額則更加糟糕，2016年與2017年銷(xiāo)售額均未突破2億美元。

       這歸咎于伊洛尤單抗與阿利珠單抗高昂的售價(jià)。以國內市場(chǎng)為例，目前伊洛尤單抗國內定價(jià)1298元/支，若采取每?jì)芍茏⑸湟淮?，單?40mg，年用藥金額達31152元，若采取每月注射一次，單次420mg，年用藥金額達46728元；阿利珠單抗國內定價(jià)2320元/支，每?jì)芍芤淮?，年用藥金額達55680元。

       與PCSK9動(dòng)輒上萬(wàn)元的高價(jià)相比，老前輩他汀類(lèi)藥物價(jià)格則十分親民。經(jīng)過(guò)帶量采購的洗禮，國產(chǎn)10mg阿托伐他汀鈣片的售價(jià)已跌至0.12元/片，以每天一片測算，年用藥金額僅43.8元。即使患者選擇原研藥，年用藥金額也僅為2000余元。從價(jià)格的角度，短期內PCSK9抑制劑面對他汀類(lèi)藥物，可謂毫無(wú)優(yōu)勢。

       對于銷(xiāo)售額萎靡不振的困局，安進(jìn)與賽諾菲展開(kāi)了殘酷的價(jià)格戰。2018年，安進(jìn)與賽諾菲達成協(xié)議，將藥物的價(jià)格由14000美元/年降至4500-6600美元/年，降幅達60%。藥品價(jià)格的銳減帶來(lái)了銷(xiāo)售額的迅速提升，2018年伊洛尤單抗和阿利珠單抗銷(xiāo)售額同比增長(cháng)達72.41%和57.44%。然而，該增速并未持續，2019年，伊洛尤單抗增速大幅下降至20%，阿利珠單抗銷(xiāo)售額不及2018年整體銷(xiāo)售額。不難發(fā)現，降價(jià)的策略并未給企業(yè)帶來(lái)持續的利潤，反而削減了企業(yè)的利潤，以量換價(jià)的邏輯實(shí)屬失敗。

       以量換價(jià)究竟是不是個(gè)好策略

       從目前來(lái)看，PCSK9抑制劑以量換價(jià)的邏輯失敗了，但卻值得深入思考：究竟以量換價(jià)對于企業(yè)是否為一個(gè)好策略。實(shí)際上，以量換價(jià)對于企業(yè)的利弊權衡是個(gè)復雜的藥物經(jīng)濟學(xué)問(wèn)題。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，企業(yè)面對以量換價(jià)的時(shí)候需要從兩方面考慮：

       一是藥品以量換價(jià)后，盡管價(jià)格出現下降，但由于患者人群呈幾何倍放大，最終給企業(yè)帶來(lái)了巨大的利潤。典型的案例為石藥集團丁苯酞，2003年上市后，銷(xiāo)售量始終萎靡不振，2009年銷(xiāo)售額僅1億人民幣。2009年納入醫保后，銷(xiāo)售量一飛沖天，截至2019年銷(xiāo)售額已突破50億人民幣。

       二是藥品以量換價(jià)后，降價(jià)帶來(lái)銷(xiāo)量的提升并不能彌補價(jià)格下降導致的讓利，殘酷的價(jià)格談判實(shí)際上削弱了企業(yè)的競爭力。帶量采購中，拜耳的拜糖平以0.18元超低價(jià)中標，而在今年的半年報中，拜糖平銷(xiāo)售額下滑劇烈，根本原因在于市場(chǎng)量的提升不足以彌補價(jià)格的下跌。

       這迥然不同的結果實(shí)則歸因于與藥品、市場(chǎng)、份額等因素的差異?？紤]到國內恒瑞、君實(shí)、信立泰等企業(yè)均在加緊研發(fā)作用于PCSK9靶點(diǎn)的藥物，不得不說(shuō)，針對PCSK9的藥物經(jīng)濟學(xué)思考要提速了。

       本文用到的一些簡(jiǎn)稱(chēng)：

       CVD：Cardiovascular Disease， 心血管疾病

       LDL：Low Density Lipoprotein，低密度蛋白

       LDL-C：Low Density Lipoprotein- Cholesterol 低密度脂蛋白膽固醇

       HDL-C：High Density Lipoprotein-Cholesterol，高密度脂蛋白膽固醇

       PCSK9：Proprotein Convertase Subtilisin/kexin type 9，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9

       LDLR：Low Density Lipoprotein Receptor, 低密度脂蛋白受體