2020年10月19日，國家醫保局印發(fā)《區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案》，要求各省組織試點(diǎn)城市申報材料，在10月20日之前報送。方案提出：“用1-2年的時(shí)間，將統籌地區醫?？傤~預算與點(diǎn)數法相結合，實(shí)現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。”“逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務(wù)付費體系。”“試點(diǎn)范圍以地級市統籌區為單位，對轄區內醫療機構全覆蓋。”“實(shí)行基于大數據的監管。”“加強重點(diǎn)病種監測，確保醫療質(zhì)量。”乍一看，都沒(méi)有直接涉及藥企。仔細推敲，每一條都有深遠的用意。
本文，筆者試圖探討“區域點(diǎn)數法總額預算+按病種分值付費+大數據監管用”對藥企有哪些影響？
從病種到品種，點(diǎn)數反映著(zhù)自上而下的變化
區域點(diǎn)數法覆蓋總額預算、覆蓋所有醫療機構，也可能覆蓋幾乎所有疾病種類(lèi)、醫保支付方式。以一個(gè)單病種舉例，目前圍繞該病種所進(jìn)行的一切醫療、醫藥服務(wù)行為，只要是有償的，都會(huì )費用留痕，都將進(jìn)入大數據池。以糖尿病臨床治療為例，有十幾大類(lèi)藥品區分，過(guò)去選擇其中不同用藥方案，當然有經(jīng)濟性差異。未來(lái)再來(lái)觀(guān)察治療用藥方案，不僅能從專(zhuān)業(yè)上判讀技術(shù)性，更方便從經(jīng)濟合理性方面給出評價(jià)。這意味著(zhù)，不僅是醫生根據患者個(gè)體條件給出的處方是否經(jīng)濟，也倒逼相關(guān)企業(yè)、產(chǎn)品反思如何定價(jià)、調價(jià)，主動(dòng)適應愛(ài)比價(jià)的沖動(dòng)。
從醫療到醫保，價(jià)值要證明自下而上的主張
過(guò)去，相關(guān)企業(yè)、產(chǎn)品只要做好醫院準入、臨床放量就快做好一切。在“區域點(diǎn)數法總額預算+按病種分值付費+大數據監管”試點(diǎn)擴面以后，任何企業(yè)、產(chǎn)品必須具備大志氣、大決心，繼續窩在少數幾家合作醫院里放量，顯然經(jīng)受不住大數據清洗發(fā)現問(wèn)題的考驗。層出不窮的不帶金、只帶量的競爭企業(yè)、產(chǎn)品，深刻地影響著(zhù)相關(guān)賽道，吸引綜合醫改的監管部門(mén)來(lái)做重點(diǎn)監測。因為改革方向是高效、透明，企業(yè)、產(chǎn)品的競爭對手已不再僅是熟悉的同行，包括預防、治療、康復服務(wù)，包括跨品類(lèi)、跨代際的藥耗，都可以帶來(lái)費用數據上的競爭。
按病種分值付費，對創(chuàng )新藥的定價(jià)利與弊
國家通過(guò)抗癌藥談判，解決了一部分市場(chǎng)剛需藥品向醫保用藥市場(chǎng)的滲透難題，當時(shí)沒(méi)有承諾約定采購量，還是最大程度地堅持了市場(chǎng)原則。一是相信患者有需要，二是相信醫院會(huì )支持，三是相信競爭需完善，四是相信國產(chǎn)可替代。不管本土或進(jìn)口專(zhuān)利藥，它們只在仿制藥、類(lèi)似藥、最新藥上市以前那幾年算是創(chuàng )新藥，而且必須有確切的安全療效，才可較自由地定價(jià)、調價(jià)。按病種分值付費，一手抓數據，對創(chuàng )新藥是不利的，再好的東西也要比價(jià)、也要有合適價(jià)格；一手抓績(jì)效，對創(chuàng )新藥是有利的，只要堅持提供有價(jià)值的服務(wù)，就有說(shuō)服力。
按病種分值付費，對醫藥行業(yè)是個(gè)空前機會(huì )
事出蹊蹺必有妖。在大數據分析上千個(gè)統籌區的病種救治費用數據后，勝負分明。任何一家制藥企業(yè)、醫藥商業(yè)很難覆蓋全國、全部醫藥機構，當然，這個(gè)想法可以作為奮斗目標。但至少在一兩個(gè)品種、品規上，堅持這種想法是極不經(jīng)濟、極不現實(shí)、極為瘋狂的想象。按病種分值付費方式鋪展開(kāi)以后，醫藥生產(chǎn)、流通上的這種局限性正好為大數據差異比較所用。只要及時(shí)擺正努力方向，醫藥商業(yè)是可以告訴病種救治費用畸高的地區：你們是缺了沒(méi)有好材料。我們期待更多數據向產(chǎn)業(yè)界開(kāi)放?？梢灶A言：醫藥研產(chǎn)不會(huì )那么擁擠，將鼓勵差異。
真正地騰籠換鳥(niǎo)，從輔助用藥到重特大疾病
眾所周知，對罹患重特大疾病的患者處方過(guò)量化療藥物是謀財害命，處方過(guò)量輔助用藥也是謀財害命，但性質(zhì)輕了一些。“按病種分值付費+大數據監管”不僅能比較出來(lái)統籌地區內外的用藥品種、品規差異，還能比較得到輔助用藥的數量、金額占比。所以，從醫保支付績(jì)效、醫院管理績(jì)效的維度看，輔助用藥首當其沖，需要規范使用、經(jīng)濟處方。所騰出來(lái)的醫保資源和費用空間，將無(wú)條件地向重特大疾病治療用藥報銷(xiāo)上傾斜，著(zhù)力緩解“看病難看病貴”。
醫保、醫療、藥耗、患者等數據將形成海洋
各統籌地區之間的按病種分值付費機制運行水平，好比四大洋互聯(lián)互通。有幾個(gè)特征可以表現出來(lái)：一是海平面其實(shí)是不等高的，但差異不大。二是各海域的洋底地形不同，海上天氣有別。三是會(huì )存在豐富、有序的洋流，周而復始地拉動(dòng)海洋運轉。四是頻繁的風(fēng)暴、浪潮，沖擊形成全球各地類(lèi)似的沙灘。
醫療、醫藥的服務(wù)供方在這個(gè)生態(tài)環(huán)境里：可能像鹽一樣結晶，體現一定價(jià)值；可能像水一樣蒸發(fā)，被時(shí)間所淘汰。這個(gè)過(guò)程可能極慢，類(lèi)似化石形成的周期，但方向是沒(méi)有改變的。海上必然有船，把醫院比喻為船，醫藥就被放在一艘艘小船上飄搖。如果把船壓得又衰老又沉重，有一起傾覆沉沒(méi)的危險。
DRGs可譽(yù)為巨型巡航艦隊、海上工廠(chǎng)或者養殖網(wǎng)箱，從DRGs或任何精細化管理誕生出來(lái)管用高效的醫保支付成果，都有原產(chǎn)地標簽，都印證了醫療規律和衛生評估，都將傳檄而定。一小撮、一小撮患者可能被選拔進(jìn)行權益觀(guān)察，一小隊、一小隊醫生可能被聘請作為顧問(wèn)醫生，時(shí)間會(huì )留到不可忍而觸發(fā)。
“區域點(diǎn)數法總額預算+按病種分值付費+大數據監管”已有豐富的國際比較經(jīng)驗，從國家層級推動(dòng)各省、城市啟動(dòng)試點(diǎn)，開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭，只會(huì )“千里之行，始于足下”。這對想干事、能成事的藥企來(lái)說(shuō)，比什么都好。對基于能力、觀(guān)念走相反道路的企業(yè)、產(chǎn)品比什么都糟。
合作咨詢(xún)
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權所有（保留一切權利）
滬ICP備05034851號-57
