近日，國家衛健委統計信息中心發(fā)布2020上半年全國醫療服務(wù)情況，出現診療人次、出院人次、床位使用率“三下降”；全國二級以上公立醫院，次均門(mén)診費用和人均住院費用超過(guò)“兩位數字增長(cháng)”。2020年1-6月，醫院病床使用率為68.4%，同比下降17.5個(gè)百分點(diǎn)；社區衛生服務(wù)中心為42.5%，同比下降11.1個(gè)百分點(diǎn)；鄉鎮衛生院為51.4%，同比下降11.6個(gè)百分點(diǎn)。
受新冠肺炎疫情影響，醫療行業(yè)整體收入下降，公立醫院與民營(yíng)醫院、二級以上公立醫院與基層醫院的競爭態(tài)勢更趨激烈。即便上述醫療衛生機構有醫聯(lián)體、醫共體試點(diǎn)體系中仍有合作的努力，但民營(yíng)醫院、基層醫院要想徹底、持續向好發(fā)展，“打鐵還需自身硬”。
本文，我們借由“先看病后付費”這一最近又見(jiàn)報端的醫療服務(wù)創(chuàng )新行為，做些策略討論。
“先看病后付費”十年不見(jiàn)起色
“先看病后付費”這一制度模式始于濟寧市兗州中醫院，而這一模式創(chuàng )立的初衷并無(wú)“公益”因素，而是這家醫院為了擺脫經(jīng)營(yíng)困境采取的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)措施。在這一模式下，患者在辦住院手續時(shí)不用先交住院押金，只要將醫保證、身份證或戶(hù)口本復印件交給住院處，簽訂《住院治療費用結算協(xié)議書(shū)》后就能住院治療了。實(shí)在交不起住院費的患者，可與醫院簽協(xié)議在兩年內分期或最終一次性付清醫療費。2010年，兗州市中醫院全年收入4600萬(wàn)元，2011年幾乎翻番，突破了9000萬(wàn)元。2011年底，兗州市中醫院的門(mén)診量較往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500張床位爆滿(mǎn)。自2011年下半年以來(lái)，河北、河南、山東等多地先后推行了“先看病后付費”制度試點(diǎn)，絕大多數是縣級以下及縣級的基層醫院，而鮮見(jiàn)有大中城市的醫院推行這項公共政策。
主要困難包括但不限于：一是罹患重特大疾病、異地就醫的參?；颊?，患者自付金額不好控制；二是縣級以上醫院的醫保報銷(xiāo)比例相對較低，患者自付金額不好控制；三是社會(huì )誠信制度、自然人信用檔案的建設還不完善；四是個(gè)別醫院、地區開(kāi)展的試點(diǎn)，往往在單打獨斗、缺少支持以后黯然萎縮；五是以人民為中心、以健康為中心、以患者為中心的原則，在當時(shí)還沒(méi)有清晰確立。
凡此種種，使我們一度認為“先看病后付費”理論上可以有，現實(shí)做起來(lái)到處都是風(fēng)險，很可能做了不如不做。畢竟這種模式的好處也有限：一是節省患者的就醫時(shí)間，略去一些中間的繳費環(huán)節；二是提早患者接受治療的時(shí)間，“先救治后收費”；三是解決貧困人口大病治療的經(jīng)濟可及，直接完成三重保障“一站式結算”。還潛藏缺點(diǎn)和風(fēng)險：相關(guān)醫院如過(guò)度治療則更加方便作案。
“信用+保險”的模式帶來(lái)新意
“據北京日報報道，北京市石景山區的北京大學(xué)首鋼醫院正式啟用“先診療后付費”的“信用就醫”模式，“信用就醫”引入了信用承諾和保險機制，免除了患者在掛號、檢查、檢驗、取藥等環(huán)節反復排隊繳費的煩惱，未來(lái)還將開(kāi)通住院押金墊付。
此前，據《錢(qián)江晚報》報道，大年初一，寧波一家三甲醫院連夜救治一名高危產(chǎn)婦，成功保住了大人和孩子；結果5天之后病人跑了，欠下2萬(wàn)多元的醫藥費。根據醫院規定，欠費的20％要由科室承擔，幾位醫生平攤了4000多塊錢(qián)的醫藥費。”
對比這兩個(gè)案例，就更明白“先看病后付費”模式十年沒(méi)有起色的現實(shí)原因。以?xún)贾葜嗅t院為代表的早期模式，當時(shí)、當地的生態(tài)場(chǎng)景里除了社會(huì )醫療保險制度，缺少商業(yè)保險工具的支持，比如：商業(yè)健康保險、信用保險、醫療責任保險等的支持。
在上面提到的“信用+保險”模式中，醫院、相關(guān)患者、承保機構之間形成生態(tài)、利益上的共贏(yíng)，并且有可能保證不損害社會(huì )醫療保險制度、醫院、相關(guān)參?；颊叩睦?。這與社會(huì )醫?；鸶试覆杉{醫?？傤~預付制的支付改革方向，是類(lèi)似的道理。
我們向著(zhù)重強調一下“信用+保險”模式的承保機構能因此得到什么？一方面，保險公司與相關(guān)醫院、患者，與相關(guān)信息系統、工具應用拉近了距離，提高市場(chǎng)滲透率、影響力；另一方面，保險公司開(kāi)展信用保險、綜合金融，對接重特大疾病貸款。
類(lèi)如中國平安綜合金融服務(wù)的三級跳：從資本驅動(dòng)、到“金融+可及”渠道、再到“金融+生態(tài)”的戰略意圖，保險公司自身及其周邊生態(tài)應該認識到：在健康中國背景下，“患者有其醫”的可行必要性，商保與醫保銜接，除了病種，還可按費用。
“目前，患者可通過(guò)微信公眾號、醫院自助機申請在該醫院使用“信用就醫”服務(wù)。通過(guò)申請后，患者可以“一次就診一次繳費”，免除在掛號、檢查、檢驗、取藥等環(huán)節排隊繳費。
通過(guò)人臉識別、大數據分析技術(shù)，患者的“信用就醫”申請可實(shí)現秒級審批?；颊咄瓿舍t保費用結算即可離院，個(gè)人自付金額在48小時(shí)內通過(guò)手機支付即可，還可查詢(xún)醫療費用。”
具體舉例說(shuō)明：基于人臉識別、信用數據、大數據分析技術(shù)等，具有綜合金融平臺的健康保險公司除了按部就班探索商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)，還可以探索個(gè)人或家庭醫療信貸業(yè)務(wù)。這類(lèi)信貸業(yè)務(wù)兼具營(yíng)利性、公益性，支持患者更早、更多享受醫保待遇，支援重特大疾病治療。
“先看病后付費”最新適用條件
一是在民營(yíng)醫院、基層醫院最適用。這些醫院采取“信用+保險”支持的“先看病后付費”模式，優(yōu)勢有：第一，這些醫院普遍已經(jīng)出現住院床位過(guò)剩、閑置過(guò)高的境遇；第二，這些醫院受新醫改深化進(jìn)行的不利或有利影響，但總處于被動(dòng)地位；第三，這些醫院按人頭、按人次或按項目收費的單筆金額相對有限，逃單風(fēng)險相對??；第四，這些醫院總數龐大，競爭特異性小，亟待能夠利用服務(wù)標簽脫穎而出；第五，這些醫院的探索實(shí)效很快被相同處境的競爭者復制，可能拉動(dòng)分級診療快速推進(jìn)，而二級以上公立醫院的自身動(dòng)力往往尾大不掉。
二是不僅在門(mén)診，在住院部也適用。先說(shuō)門(mén)診方面，三級公立醫院受住院DRG支付改革影響，有做大門(mén)診業(yè)務(wù)量、互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)量的主觀(guān)意愿，因此不排除在一些信息基礎條件好、信用保險產(chǎn)品滲透好的城市，三甲醫院也會(huì )探索“信用+保險”、“信用+醫保”等支持下的“先看病后付費”模式。再說(shuō)住院方面，第一，貧困人口可能享受健康扶貧政策，在一些地方被允許縣域內“先看病后付費”；第二，一些醫院可以在“信用+保險”模式下將“先看病后付費”改為“先看病、過(guò)程分段后付費”，既減小風(fēng)險，又使患病群眾享受到一定實(shí)惠。
需要澄清的是，“先看病后付費”必然不是免費醫療。但是，后付費或過(guò)程分段后付費的表現形式，有助于拉動(dòng)醫療衛生機構之間的服務(wù)競爭、意識更新，有助于在現階段國情條件下探索醫療、醫保支付的收付費改革，有助于從多層次醫療保障走向高能效社會(huì )大健康生態(tài)。
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