國家醫保局平地驚雷放大招，發(fā)布《關(guān)于2020年國家醫保藥品目錄調整形式審查結果查詢(xún)的公告》，宣布新版醫保目錄工作進(jìn)入沖刺階段，企業(yè)可查詢(xún)申報藥品的形式審查結果，下一步即將開(kāi)展專(zhuān)家審評與談判工作，正是企業(yè)摩拳擦掌、大顯身手的時(shí)刻。
該公告有兩個(gè)信息提示：
1.所有入圍名單已經(jīng)蓋棺定論，最終結果只有參與企業(yè)可以知曉。
2.真正的醫保評審進(jìn)入沖刺階段，新的階段主要為專(zhuān)家評審和談判。
為何企業(yè)對進(jìn)入醫保期待值降低？
此次國家醫保目錄調整通過(guò)形式審查結果公布，盡管經(jīng)過(guò)復核和修訂的通過(guò)形式審查藥品名單沒(méi)有公開(kāi)，僅開(kāi)放藥企查詢(xún)自己的品種情況。但也意味著(zhù)2020版醫保目錄調整又向前推進(jìn)了一步，通過(guò)審查結果藥品的有機會(huì )進(jìn)入新版國家醫保目錄，也將為相關(guān)企業(yè)打開(kāi)一扇業(yè)績(jì)“增長(cháng)之門(mén)”。但是近年由于醫藥政策的大改革，企業(yè)對醫保的期待已經(jīng)遠遠低于17版與19版，主要有幾個(gè)因素：
1 醫保談判品種大降價(jià)
醫保評審中品種大幅降價(jià)，今年除了獨家產(chǎn)品外，借鑒集采降價(jià)的成功經(jīng)驗，非獨家品種也開(kāi)啟了降價(jià)通道，即議價(jià)。
2019年醫保談判119個(gè)新增品種中70個(gè)談判成功，平均降幅60.7%。三種丙肝治療用藥降幅85%以上，腫瘤糖尿病降幅65%以上。31個(gè)續約藥品中27個(gè)品種談判成功，降幅達到26.4%。不出意外，今年企業(yè)仍需做好大幅降價(jià)準備。
2 醫?；鸸芸?/strong>
2018年新醫保成立之后，醫?；鸾】颠\行就被提上日程。在醫院考核中也將醫?；鹗褂米鳛橐豁椫匾己酥笜?，醫院管控，專(zhuān)人管理，科室限制，醫生排名等多種手段，致使醫保產(chǎn)品使用趨于理性。
中國醫院協(xié)會(huì )醫保專(zhuān)委會(huì )于2013年組織制定了《全國醫院醫療保險服務(wù)規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》）。專(zhuān)委會(huì )于2016年3月啟動(dòng)了《規范》落實(shí)情況調研工作，到目前為止，已連續開(kāi)展了三年調研，于2019年發(fā)布，調研結果顯示，95%醫院都成立了醫保管理委員會(huì )，95%的醫院都能按《規范》中的要求配備人員，醫保從業(yè)人員在醫院管理中的位置顯著(zhù)提高。
3 醫保評審一年一次
醫保評審頻率增加，有企業(yè)負責人講，今年沖刺，不行明年再繼續。
這也體現出一部分藥企的心態(tài)，對于醫保評審不再是集全公司之力必選項，而成為排序優(yōu)先的可選項。
盡管如此，企業(yè)重要品種如能夠進(jìn)入醫保，醫生優(yōu)先開(kāi)具醫保藥品，患者首選醫保藥品，能有效的保障藥品的銷(xiāo)量；雖然現進(jìn)入醫保需要降價(jià)談判，但是通過(guò)以?xún)r(jià)換量的方式不僅能夠占據較有利的銷(xiāo)售地位，而且有利于后期產(chǎn)品戰略布局。故而企業(yè)藥品能夠成功進(jìn)入醫保仍是值得爭取與努力。
藥企面臨醫保評審的三大誤區
按照之前的目錄調整進(jìn)程，2017年版《藥品目錄》西藥1297個(gè)品種，增加133個(gè)，增幅約11.4%?？紤]到醫?；鸬陌踩\行，醫保主管部門(mén)對醫?；饻y算，品種增加比例不會(huì )過(guò)高，除非藥品降價(jià)更多，但是過(guò)多、過(guò)快納入醫保品種還是有一定風(fēng)險。按照既往納入100-150個(gè)品種之間是相對合理，同時(shí)一年一次目錄調整也不會(huì )對醫藥企業(yè)有太大影響。
考慮醫?；鹩邢?，2020版醫保目錄中席位更加珍貴。這對于各家企業(yè)的壓力巨大，競爭更加激烈，囿于疫情原因，今年醫保顯得尤為特殊，企業(yè)在特殊環(huán)境下不要陷入誤區：
1 藥企醫保策略失當
今年新版醫保目錄評審的背景有所不同，在《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》和《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》背景下調整，而《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》作為醫保工作的指導原則，從指南層面制定醫保工作方案。
而《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》也不同于以往，企業(yè)自主申報、取消品種海選，增加議價(jià)環(huán)節，藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家地位突出，這將對企業(yè)形成新的挑戰。如何研究規則，而不囿于規則非常重要。
2 醫保材料準備不足
新醫保局成立之后，更加依賴(lài)專(zhuān)家評審，以彰顯醫保目錄的臨床價(jià)值和科學(xué)性，而2020年除以往臨床專(zhuān)家之外，更加突出藥物經(jīng)濟學(xué)的專(zhuān)家價(jià)值。
在醫保談判和議價(jià)環(huán)節對于藥物的經(jīng)濟學(xué)價(jià)值評估將成為重中之重，對于國內大部分企業(yè)或產(chǎn)品尚未進(jìn)行相關(guān)研究，因此在產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節將難以形成有效說(shuō)服證據。
而也有小部分企業(yè)臨時(shí)請相關(guān)藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家通過(guò)模型制定研究，在倉促之余也能得到一定的理論依據，但是基于時(shí)間、入組患者、研究設計等多種因素評估，該類(lèi)證據科學(xué)性值得推敲。
因此，筆者大膽預估，今年的獨家產(chǎn)品降價(jià)或議價(jià)將與以往相當，或在60%-80%之間。
3 專(zhuān)家拜訪(fǎng)滯后
專(zhuān)家評審是醫保目錄評估流程的重要環(huán)節。而專(zhuān)家拜訪(fǎng)“內外”有別，外資藥企基于豐富的醫保經(jīng)驗，專(zhuān)家拜訪(fǎng)啟動(dòng)較早，而內資藥企大多存在滯后的情況，尤其是在材料準備延遲導致專(zhuān)家拜訪(fǎng)延遲。
參與醫保評審專(zhuān)家已經(jīng)在簽署保密協(xié)議，已經(jīng)無(wú)法接受企業(yè)邀約拜訪(fǎng)，因此也會(huì )導致企業(yè)在重要環(huán)節與專(zhuān)家失之交臂。
藥企如何規避醫保評審三大誤區
兵來(lái)將擋，水來(lái)土掩，對于三大誤區的識別與規避顯得尤為重要。
1 通讀規則，立于規則
醫保猶如考試，規則猶如考綱，如何在醫保大考中立于不敗之地，大概只能是熟讀考綱，且不拘于考綱。
在《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》基本規則的指導下，醫保工作將體現出穩定性與系統性，利于企業(yè)根據《管理辦法》中的規則制定醫保工作大方向。
同時(shí)，對于每一年的《國家醫保藥品目錄調整工作方案》的不同，根據工作方案來(lái)制定當年醫保策略。
規則制定后，執行很重要。根據醫保結果對于醫保人員的獎懲也尤為重要，例如某醫保品種大戶(hù)，外企，年年給醫保負責人制定醫保指標，通常按照品種個(gè)數，例如3個(gè)或5個(gè)，而在醫保結束之后，如果完成指標將給予高額獎勵，如果沒(méi)有完成，可想而知，亦可能面臨下課，所以醫保人員在評審階段經(jīng)常處于**分裂狀態(tài)。
2 材料準備基于循證
材料準備基于循證證據已經(jīng)成為趨勢，隨著(zhù)創(chuàng )新藥物的廣泛被審批，以及“騰籠換鳥(niǎo)”后低價(jià)值的藥物被剔除，在醫保評審品種的水準也在提升。這不同于以往，在評估中很多品種循證證據不足的場(chǎng)景。
被國際上廣泛接受和使用的證據等級劃分標準主要來(lái)自牛津大學(xué)循證醫學(xué)中心制定的證據等級標準以及“推薦分級的評估、制定與評價(jià)”工作組推出的將各個(gè)分級標準綜合而形成的GRADE標準。因此，在進(jìn)行醫保材料準備之時(shí)，就要做到“高標準，嚴要求”，進(jìn)行科學(xué)論證。
3 專(zhuān)家拜訪(fǎng)功在平時(shí)
專(zhuān)家管理非一日之功，尤其是專(zhuān)家對于產(chǎn)品優(yōu)勢存在認識、認知、理解的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程漫長(cháng)且難度較大，需要大量的投入，這也是外企產(chǎn)品為何能夠在醫保評審中立于不敗之地的原因。
很多外企將醫保成績(jì)歸結于業(yè)務(wù)部門(mén)也源于此，大專(zhuān)家的管理與信息傳遞，除了市場(chǎng)部門(mén)日常拜訪(fǎng)以及會(huì )議的“洗腦”，更多情況是銷(xiāo)售的日常拜訪(fǎng)與服務(wù)分不開(kāi)。這一點(diǎn)給予廣大國內藥企在專(zhuān)家管理和醫保拜訪(fǎng)啟迪。
另外，醫保專(zhuān)家拜訪(fǎng)要“早”，要“頻”，如果產(chǎn)品學(xué)術(shù)基礎不好，更應該制定系統的專(zhuān)家管理計劃，否則會(huì )在“臨門(mén)一腳”時(shí)，喪失先機。
總上所述，年年說(shuō)醫保，年年做醫保，年年評醫保，從筆者、企業(yè)和專(zhuān)家角度都會(huì )有所不同，我們在醫保評審中學(xué)習規則、制定材料，拜訪(fǎng)專(zhuān)家，這一切都為一個(gè)目標，就是為廣大患者提供值得信賴(lài)的好藥，好藥用于醫保將是未來(lái)一個(gè)趨勢。
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