關(guān)于“500個(gè)品種，要帶量采購”的傳聞，提到了一條：品類(lèi)覆蓋上，中成藥也要納入。從流傳的名單看，里面中成藥真的沒(méi)有多少。這印證了大家對于中藥行業(yè)改革的一貫印象，即“創(chuàng )新難有、改良不易、競爭無(wú)序、淘汰不力”。
正愁目錄沒(méi)處挑，天上掉下個(gè)粘豆包。近日，一項由民間發(fā)起的《中藥大品種科技競爭力研究報告（2019版）》從“臨床價(jià)值、科學(xué)價(jià)值、市場(chǎng)價(jià)值”三個(gè)維度，從已上市59595個(gè)中成藥產(chǎn)品種，遴選出排名靠前的579個(gè)大品種。
雖然是一份產(chǎn)品為綱的排行榜，但個(gè)別企業(yè)的不同品種能連號占據排行榜，可見(jiàn)兼具一定的廣告性質(zhì)。這在市場(chǎng)看來(lái)，無(wú)可厚非，而且也不影響我們多角度借鑒、思考。本文，我們從這份排行榜出發(fā)，探討中醫藥、中成藥的價(jià)改。
“十四五”衛生發(fā)展規劃讓中藥行業(yè)吃下定心丸
9月22日，習近平總書(shū)記主持召開(kāi)教育文化衛生體育領(lǐng)域專(zhuān)家代表座談會(huì )并發(fā)表重要講話(huà)，就“十四五”時(shí)期經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展聽(tīng)取意見(jiàn)和建議。會(huì )后發(fā)布的通稿中，九大關(guān)鍵任務(wù)中的第三項即為“要促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展，堅持中西醫并重和優(yōu)勢互補，建立符合中醫藥特點(diǎn)的服務(wù)體系、服務(wù)模式、人才培養模式，發(fā)揮中醫藥的獨特優(yōu)勢”。此前于6月1日實(shí)施的《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》第九條明確：國家大力發(fā)展中醫藥事業(yè)，堅持中西醫并重、傳承與創(chuàng )新相結合，發(fā)揮中醫藥在醫療衛生與健康事業(yè)中的獨特作用。
我們可以認為，當前時(shí)期是中醫藥傳承發(fā)揚、市場(chǎng)再發(fā)展的大好時(shí)機。但與此同時(shí)，我們需認清兩點(diǎn)事實(shí)：一是受藥品帶量采購機制的沖擊，化學(xué)仿制藥的臨床用量有明顯增長(cháng)，所占比例有潛在的增長(cháng)趨勢。帶量采購機制對藥企、制藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，正發(fā)生著(zhù)從傷害少數企業(yè)、產(chǎn)品的壟斷利益到幫助整個(gè)賽道、行業(yè)重塑市場(chǎng)效率的現象變化。二是在三醫聯(lián)動(dòng)給的新醫改軌道里，中醫藥與分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度不可能割裂開(kāi)，但目前亟待發(fā)揮更多影響，需要去追趕。
從一份中成藥排行榜看中藥行業(yè)的整體大發(fā)展
首先，至少有這579個(gè)中成藥大品種入圍了一份排行榜，說(shuō)明中成藥行業(yè)的身家體量還是可以的，企業(yè)動(dòng)力十分活躍。在我們看來(lái)，中成藥（包括中藥注射劑）、中藥飲片、中藥顆粒之間有一些細微的特征差別：中成藥的標準成品屬性更強，中藥飲片相比之下有點(diǎn)像耗材，中藥顆粒顯示出包裝形式創(chuàng )新和原材料氣質(zhì)。一方面，中成藥同時(shí)面臨著(zhù)中藥行業(yè)內部的板塊競爭。另一方面，在中成藥的細分領(lǐng)域，在這579個(gè)大品種之外可能存在中成藥類(lèi)短缺藥。
第二，在中成藥乃至中藥行業(yè)的內部排行上，在科學(xué)價(jià)值、臨床價(jià)值、市場(chǎng)價(jià)值三個(gè)維度方面，應該存在一些聯(lián)動(dòng)性。在我們看來(lái)，科學(xué)價(jià)值與臨床價(jià)值之間互相認證，兩者對市場(chǎng)價(jià)值共同提供巨大支持。與化學(xué)藥品處方不同，中成藥乃至中藥的處方更加依賴(lài)醫療部門(mén)的使用介紹和危險擔保。一方面，中醫部門(mén)要為“創(chuàng )新難有、改良不易、競爭無(wú)序、淘汰不力”承受壓力。另一方面，中藥企業(yè)要發(fā)揮經(jīng)營(yíng)的沖刺力，政策不限制市場(chǎng)競爭，歡迎價(jià)格競爭。
第三，在中成藥乃至中藥行業(yè)的醫藥商業(yè)、醫療服務(wù)等后續流通、使用環(huán)節上，有著(zhù)更全方位的話(huà)語(yǔ)權甚至是定價(jià)權。在我們看來(lái)，一方面，中藥行業(yè)的流通環(huán)節相比于化學(xué)藥、生物藥更顯重要，相關(guān)的醫藥商業(yè)、醫療服務(wù)只要有商譽(yù)加持，往往溢價(jià)很多。換句話(huà)說(shuō)，帶量采購對中藥行業(yè)沒(méi)有對待其他藥品分類(lèi)那般好使。沒(méi)有中成藥帶量采購，就難出現單品種的臨床大放量，中醫和中藥結合發(fā)揮作用面臨險峻環(huán)境。另一方面，中藥行業(yè)可往非處方藥轉移。
醫保支付范圍、支付方式、支付標準改革影響
首先需要澄清的是，借助天然提取物及其有限組合的概念，一些中成藥品種相對適合往非處方藥發(fā)展，或許不需要借助醫保用藥市場(chǎng)發(fā)力放量。眾所周知，目前醫保支付范圍對非處方藥特別是乙類(lèi)非處方藥有收緊壓力和排除趨勢。但是，展望未來(lái)，即便到了醫保不再支付非處方藥的時(shí)代，醫保支付仍有可能為非處方的中成藥網(wǎng)開(kāi)一面，因為中醫藥具有中國特色。
理由之一：《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》第八十五條明確：國務(wù)院醫療保障主管部門(mén)應當對納入支付范圍的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準等組織開(kāi)展循證醫學(xué)和經(jīng)濟性評價(jià)，并應當聽(tīng)取國務(wù)院衛生健康主管部門(mén)、中醫藥主管部門(mén)、藥品監督管理部門(mén)、財政部門(mén)等有關(guān)方面的意見(jiàn)。評價(jià)結果應當作為調整基本醫療保險基金支付范圍的依據。
在醫保支付方式層面，從中醫藥在新冠肺炎疫情救治中發(fā)揮重要作用來(lái)看，我們對中醫藥在住院和門(mén)診的醫保支付場(chǎng)景中占據一定位置保持樂(lè )觀(guān)。無(wú)論按病種付費（如中醫藥的優(yōu)勢病種）、按人次付費、按項目付費等方面，以中成藥為代表的中藥分類(lèi)，以中醫藥為特色的醫藥結合均可能發(fā)揮總成本相比較低的優(yōu)勢，從而在臨床應用中提高影響，并吸引患者。
據觀(guān)察，中醫藥在一老一小的醫保人群、在疫情防控期間的用藥群體、在常見(jiàn)病/慢性病的治療及預防保健方面均有一定優(yōu)勢?？梢?jiàn)，支持中醫藥發(fā)展的支付方式必然與管用高效性質(zhì)緊密結合，必然投射為醫?；鹂沙惺艿闹Ц稑藴?、患者易接受的收費水平。這必然需要規范診療方案、推行合理用藥，必然促使地區總中醫藥師制度落地和網(wǎng)紅中醫藥師出現。
為做好中醫藥事業(yè)，我們建議：一是發(fā)揮道地藥材的影響力和服務(wù)價(jià)值，落實(shí)國家及地方相關(guān)發(fā)展規劃；二是發(fā)揮中醫藥在基層醫療場(chǎng)景得天獨厚、舍我其誰(shuí)的優(yōu)勢；三是適度放開(kāi)西醫處方中成藥的權利，轉而在醫聯(lián)體、醫共體加強中醫部門(mén)的話(huà)語(yǔ)權。
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