9月16日，國家醫保局印發(fā)《關(guān)于建立醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度的指導意見(jiàn)》，要求各地于2020年底前建立并實(shí)施醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，具體由各省級藥品和醫用耗材集中采購機構組織實(shí)施。
《意見(jiàn)》要求參加藥品和醫用耗材集中采購的醫藥企業(yè)作出守信承諾，將給予回扣等有悖誠實(shí)信用的行為納入評價(jià)范圍，采取企業(yè)報告與平臺記錄相結合的方式掌握醫藥企業(yè)失信信息。
近日，最高人民法院、國家醫保局簽署《關(guān)于開(kāi)展醫藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件信息交流共享的合作備忘錄》。主要內容是建立醫藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件定期通報制度，積極司法成果在醫藥價(jià)格和招采領(lǐng)域運用。
治理醫藥領(lǐng)域賄賂，總是向著(zhù)醫院醫生來(lái)的，總把醫院醫生拿紅包、拿學(xué)術(shù)服務(wù)費用作為突破口，但多年來(lái)持續治理的成績(jì)并不樂(lè )觀(guān)、可靠。除醫院醫生以外，好些在帶金銷(xiāo)售利益鏈條上的形形色 色的灰色部分好像被隱晦了，誰(shuí)讓醫院醫生人數最多、與患者接觸最直接呢？
本文，我們圍繞新政及配套措施，嘗試分析新政真正能起作用，有哪些抓手，需打破什么？
抓住舉報信，有利有弊
在新政發(fā)布以前的一段時(shí)間，一些地方的大三甲家醫院頻頻被貼舉報信，匿名舉報醫藥公司向醫院醫生非法行賄。因為證據不足、消息來(lái)源無(wú)法查證，類(lèi)似這種情形到最后都不了了之。
當時(shí)有人認為，“多地醫院頻頻出現舉報信，和當下激勵的藥品市場(chǎng)競爭和嚴峻的就業(yè)現狀脫離不了關(guān)系”，如果真是這種情況的話(huà)，將是綜合醫改樂(lè )意看到的情形，帶金將更不得行。
為什么？繼醫保、市場(chǎng)監管、醫政部門(mén)后，行業(yè)內爭終于為打擊帶金現象提供無(wú)死角的生產(chǎn)力。有利益競爭的舉報主體不僅會(huì )有競品上的舉報，也可能出現跨品種、跨適應癥的舉報。
我們認為：對接納舉報的處理部門(mén)、醫療機構來(lái)說(shuō)，應該預見(jiàn)到這種嚴峻性，舉報信指哪，調查組或公開(kāi)解釋就要指哪，而干指不打將為處理部門(mén)、涉事單位帶來(lái)不可預想的被動(dòng)效果。
相關(guān)處理部門(mén)、醫療機構也將由“多一事不如少一事”的息事寧人態(tài)度轉變?yōu)橹腔鄞驌?、舉一反三、自糾自查，因為頻繁與被舉報帶金銷(xiāo)售事件扯上關(guān)系，是很難解釋得好聽(tīng)的事情。
然而，舉報信也可能屬于臆測、構陷，需要一定機制、一定平臺來(lái)對接投訴需要，才可持續、可相信。新政提出“采取企業(yè)報告與平臺記錄相結合的方式掌握醫藥企業(yè)失信信息”突破。
“企業(yè)報告與平臺記錄相結合”有效運行，就意味著(zhù)：不是只記錄企業(yè)自主報告的，還有其他任何主體實(shí)名舉報的；不是只記錄法院常規轉告的，不把平臺記錄僅當作一個(gè)備案功能。
醫藥代表之間、醫藥代表與醫院醫生之間的生態(tài)關(guān)系已發(fā)生不可逆轉、不可修飾的微妙轉變，而醫保部門(mén)作為戰略購買(mǎi)者體現更加團結的力量，這一消一長(cháng)體現了歷史規律和未來(lái)趨勢。
在利益生態(tài)里，徇私還會(huì )有，舞弊會(huì )減輕；貪贓還會(huì )有，枉法要嚴打。以人民利益為中心的背景下，醫藥產(chǎn)業(yè)全鏈條才是戰略新興產(chǎn)業(yè)，帶金貓膩只會(huì )越來(lái)越少、迫不得已被藥企拋棄。
關(guān)于“醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度”的提法，我們認為：醫藥價(jià)格對應每一段周期，而招采信用對應每一段準入，為使兩者相互循環(huán)促進(jìn)，我們應重視藥司、醫院醫生在工作運行期間的行為表現，使準入環(huán)節的影響事件大部分來(lái)自于常態(tài)化監管期間，來(lái)自于有效的舉報。
服務(wù)費用應予下架
無(wú)獨有偶，最近某知名三甲醫院醫生因領(lǐng)取高頻小額學(xué)術(shù)服務(wù)費用，被公之于眾。從這個(gè)案例，我們觀(guān)察的直接問(wèn)題有兩個(gè)：一是單筆學(xué)術(shù)服務(wù)費用金額不大，二是學(xué)術(shù)服務(wù)費用頻次很高。那么，為什么藥司要分很多次的名義打款，以至于頻次高得看起來(lái)很不合理。藥司普遍這樣操作，都有其道理。在負責任的醫院及相關(guān)監管部門(mén)、社會(huì )輿論看來(lái)，都是掩耳盜鈴。
我們更關(guān)注：為什么是藥司給醫院、醫生一定費用，而不是反過(guò)來(lái)？假如能夠完全禁止藥司過(guò)來(lái)買(mǎi)單，監管起來(lái)就不是總金額多少的問(wèn)題，而是有沒(méi)有類(lèi)似行為的問(wèn)題。如果一步過(guò)渡到這種局面還有問(wèn)題的話(huà)，建議可從：禁止醫生收費，采取醫院直接收費的方式來(lái)予以過(guò)渡。
不隱晦地說(shuō)：學(xué)術(shù)服務(wù)費用很容易成為商業(yè)回扣的載體。就是因為藥司比醫院醫生“有錢(qián)”，所以由藥司通過(guò)公司財務(wù)或醫藥代表發(fā)放“學(xué)術(shù)服務(wù)費用”。只要有這項費用的存在，就無(wú)法在學(xué)術(shù)活動(dòng)、藥品價(jià)格上厲行節約，踐行醫藥商業(yè)領(lǐng)域“無(wú)帶金”就難以獲得醫生支持。
眾所周知，在藥品零加成政策以后，無(wú)加成的院端銷(xiāo)售藥品使醫院藥學(xué)部從利潤部門(mén)變?yōu)槌杀静块T(mén)，如果再把學(xué)術(shù)服務(wù)費用的資金流切斷或轉向，就更加重了藥學(xué)部的成本部門(mén)屬性。這樣不是不好，就反而加強了藥學(xué)部的技術(shù)權、程序權、話(huà)語(yǔ)權，就能“一百步笑五十步”。
包括新政在內，一直強調如何如何懲罰涉事違規的藥司，對涉事違規的醫院醫生往往很難下決心懲治。大概原因在于：一是人人知道醫院醫生的辛苦付出和薪酬收入不成比例，醫院和患者離不開(kāi)醫生勞動(dòng)；二是有類(lèi)似違規行為的醫院醫生不是個(gè)別現象，有法不責眾的意味。
直接解決的方案就兩條：一是嚴格法律、政策要求，令行禁止、沒(méi)有例外；二是建立包括學(xué)術(shù)服務(wù)費在內，所有“合法”費用都應賬本透明。我們認為：經(jīng)濟手段是十分具體的，具體到可不可以領(lǐng)取學(xué)術(shù)服務(wù)費，由醫院還是醫生領(lǐng)取學(xué)術(shù)服務(wù)費，法律是隨時(shí)準備出手打擊的。
醫院醫生成為眾矢之的，盡管醫院醫生的實(shí)際收入在刨除灰色收入以后，與技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)付出極不成正比。醫院醫生的薪酬分配體制，特別是在公立醫院環(huán)境下，非常缺少市場(chǎng)經(jīng)濟的滲透影響。在新政及配套措施的影響下，我們期待醫院醫生和醫藥代表有能力適應形勢。
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