去年3月，總理做政府工作報告提出，要做好常見(jiàn)慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保范圍。去年10月，國家醫保局4部門(mén)出臺指導意見(jiàn)，對城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障范圍提出“四個(gè)優(yōu)先”，優(yōu)先選用目錄類(lèi)甲類(lèi)藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評價(jià)品種，優(yōu)先選用集中采購中選藥品。同時(shí)明確保障水平以二級及以下定點(diǎn)基層醫療機構為依托，政策范圍內支付比例50％以上。
以此政策文件為突破口，部分地方試點(diǎn)門(mén)診兩病用藥帶量采購，促進(jìn)臨床合理用藥、藥價(jià)合理。部分地方持續推進(jìn)處方外流，且已經(jīng)不局限于城鄉居民醫保制度的覆蓋范圍。比如：近日，山東省淄博市推出門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店制度，首批確認了18家職工門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店。慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店將按照服務(wù)協(xié)議，只經(jīng)營(yíng)與淄博市門(mén)診慢性病病種治療服務(wù)有關(guān)的藥品，不得經(jīng)營(yíng)其他與慢性病病種無(wú)關(guān)的藥品、保健品及其它非藥品。本文，我們針對落實(shí)門(mén)診慢病用藥保障，談一下三醫聯(lián)動(dòng)專(zhuān)項建設的問(wèn)題、風(fēng)險以及建議。
門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店是否必要
假如沒(méi)有門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店，患者只有通過(guò)醫院門(mén)診掛號、就診、取藥。受新冠疫情影響，目前社會(huì )對慢性病長(cháng)處方、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”對慢性病患者可以做到的、可持續的照顧滿(mǎn)懷期待。但從實(shí)際做法來(lái)看，符合條件的藥店憑處方銷(xiāo)售門(mén)診慢性病用藥，與設立門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店是兩碼事，也有著(zhù)突出的利益、效率矛盾。我們認為，門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店易導致一種低效率壟斷。
首先，門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店接受醫療、醫保部門(mén)的批準和考核，因為另起爐灶、與眾不同，擁有顯著(zhù)的運營(yíng)成本；其次，門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店，特別是職工門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店未經(jīng)社會(huì )招標產(chǎn)生，太過(guò)于依賴(lài)行政力干預和保護。第三，門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店必然數量有限，不方便群眾取藥，其性質(zhì)類(lèi)似于被指定的編外藥房，也不利于藥店行業(yè)鼓勵競爭、推廣的做法。弊端明顯可見(jiàn)。
因為是行政部門(mén)支持、認可的門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店，還可能有這些并發(fā)情況：相關(guān)藥品即便臨床需要，也可不進(jìn)醫院或少進(jìn)；試行醫藥分開(kāi)，但處方僅流向合作的專(zhuān)營(yíng)藥店；在專(zhuān)營(yíng)藥店，也有大量?jì)r(jià)格虛高的非集采藥品；為維系運營(yíng)，監管部門(mén)無(wú)法公正對其予以監督。門(mén)診慢性病專(zhuān)營(yíng)藥店雖然不可持續，但在功能角色上接近DTP藥店，對于藥店競爭來(lái)說(shuō)，慢性病用藥必須爭。
推進(jìn)門(mén)診慢病保障的一點(diǎn)建議
首先，應重視藥店端可能提供的廣泛支持，允許患者對集采藥和非集采藥自由選擇，保護患者在定點(diǎn)藥店優(yōu)先選擇使用集采藥品的權利。
以廣東省為例，政策對零售藥店售賣(mài)慢病藥品的價(jià)格做了具體的限制：一、零售藥店對于國家新增17種談判抗癌藥的零售價(jià)，不得高于國家的談判價(jià)；二、對于國家組織藥品集中采購中選產(chǎn)品，允許零售藥店在中選價(jià)格基礎上適當加價(jià)，超出醫保支付標準的部分由患者自付，支付標準以下部分由醫保按規定報銷(xiāo)；三、對于治療高血壓、糖尿病的藥品，零售價(jià)不得高于省醫保局確定的支付標準。
在我們看來(lái)，廣東省對零售藥店藥品價(jià)格的具體限制，雖然在抗癌藥和兩病用藥上不許加價(jià)，但也未影響藥店參與整體工作的積極性。在藥品零售領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)電商給實(shí)體藥店帶來(lái)沖擊，后續還將更激烈。三醫聯(lián)動(dòng)改革的惠民成果為實(shí)體藥店賦能，有希望支撐業(yè)務(wù)增長(cháng)。
其次，醫保對門(mén)診慢病保障的待遇設定應規范、可持續，以落實(shí)門(mén)診兩病用藥保障，目前各地醫保部門(mén)的具體規定就有許多不同?？紤]到落實(shí)門(mén)診兩病用藥保障的醫保支出增加可測算、且金額在基金支出占比中的影響有限，我們建議統一各地醫保部門(mén)的專(zhuān)項待遇水平。
山東省落實(shí)門(mén)診兩病用藥保障機制的實(shí)施方案明確：一是政策范圍內藥品費用支付比例不低于50%。二是起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)由各市根據基金承受能力和“兩病”門(mén)診用藥情況設定，一級及以下醫療機構不設起付線(xiàn)，可分病種設定封頂線(xiàn)。三是對合并高血壓糖尿病以及使用胰島素治療的患者適當提高封頂線(xiàn)。浙江省實(shí)施方案明確：一、基層門(mén)診慢性病醫療報銷(xiāo)比例不低于60%（其中，肺結核門(mén)診報銷(xiāo)比例不低于70%）；二、基層設置起付線(xiàn)的，原則上不高于300元，實(shí)行按年累計計算。三、二級、三級醫療機構城鄉居民醫保慢性病門(mén)診待遇水平，由各設區市結合基金承受能力確定。
落實(shí)門(mén)診兩病用藥保障，既有頂層設計要求，在各地落實(shí)中就不宜再在基本醫保統籌基金支付上設置新的、復雜的分界，影響基本制度。理由是：一則在有突出改革成效的專(zhuān)項上體現相同疾病相同待遇，體現橫向公平；二則避免今后在其他慢病用藥落實(shí)上進(jìn)一步拉開(kāi)差距。三則有利各地方同步推進(jìn)、同期對比，為頂層設計的全國專(zhuān)項考核減少困難；四則便于織全網(wǎng)織密網(wǎng)，逐步增加慢性病保障的專(zhuān)項疾病。
以人民利益為中心，更需要我們在門(mén)診慢病保障上具有決心，在醫療、醫保與藥店合作上秉持管用高效，及時(shí)聽(tīng)取各方反饋的市場(chǎng)呼聲。推進(jìn)門(mén)診慢病保障與發(fā)揮藥店協(xié)助功能是一項對未來(lái)醫藥、醫療行業(yè)有深遠影響的系統工程，應在推進(jìn)中發(fā)揮從頂層設計到基層落實(shí)一貫性。
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