手衛生是洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱(chēng)，是針對醫護人員在工作中存在的交叉感染的風(fēng)險而采取的措施。中華預防醫學(xué)會(huì )醫院感染控制分會(huì )主任委員、中南大學(xué)湘雅醫院教授吳安華接受采訪(fǎng)時(shí)表示，院感防控的重點(diǎn)在于傳播途徑的隔絕。事實(shí)上，醫務(wù)人員的手衛生便是預防和控制醫院感染最重要、最簡(jiǎn)單、最有效和經(jīng)濟的方法。

       2020年5月5日，是第11個(gè)世界手衛生日?；诖?，動(dòng)脈網(wǎng)本篇文章對手衛生進(jìn)行概念、相關(guān)標準和指南普及，同時(shí)也對國內外手衛生市場(chǎng)的發(fā)展現狀、相應對策、市場(chǎng)容量和參與者進(jìn)行了梳理。
 

全球手衛生的發(fā)展淵源

       手衛生的歷史可以追溯至19世紀中期。

       1847年，維也納總醫院爆發(fā)產(chǎn)褥熱流行，匈牙利婦產(chǎn)科醫生Ignaz Semmelweis 調查發(fā)現，在一家產(chǎn)褥熱婦女死亡率高達10%的醫院，工作人員需要承擔解剖尸體的教學(xué)任務(wù)，有時(shí)剛解剖完尸體便需要去幫助產(chǎn)婦接生。

       為此，他提出，讓所有醫務(wù)人員在診療操作前，均使用含氯的消毒水洗手。經(jīng)此之后，產(chǎn)婦死亡率直降到了2%以下。但由于有限的科技水平、宗教信仰等多方面原因，這一發(fā)現未被當時(shí)的醫學(xué)界認可，Ignaz Semmelweis 最后也郁郁而終。

       直到1867年，法國微生物學(xué)家Louis Pasteur（巴氏消毒法的發(fā)明者）發(fā)現了鏈球菌，Ignaz Semmelweis 的發(fā)現成果才開(kāi)始被重視。隨后，醫學(xué)界也確定了溶血性鏈球菌是產(chǎn)褥熱發(fā)生的關(guān)鍵致病菌，而院內的消毒缺乏和交叉感染則是該病菌的重要傳播原因。“雙手消毒”的觀(guān)念自此進(jìn)入醫學(xué)。

       近年來(lái)，隨著(zhù)激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛和大量使用，出現了大量的耐藥菌株和變異菌株，致使患者抗生素的選用越來(lái)越高級，用量越來(lái)越大，這也導致了全球醫院感染率呈逐年上升趨勢。耐藥菌是導致醫院交叉感染的重要原因。而WHO發(fā)布的《衛生保健中手部衛生準則》認定，手部衛生是減少衛生保健相關(guān)感染和抗菌素耐藥性擴散的主要措施。

       目前，中國醫院各科室發(fā)生醫院感染的比例存在明顯差異。ICU、血液病病房、血透室、感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應室是院內感染的重點(diǎn)關(guān)注部門(mén)。其中，ICU的感染幾率普遍高于其他科室。主要原因是ICU感染環(huán)節復雜，醫護人員的手在診療護理過(guò)程中與危重病人接觸的幾率最高。因此，ICU病房對感染防控的要求更為嚴格，其手衛生設施建設需要符合重癥監護病房醫院感染預防與控制規范（WS/T 509）。
 

手衛生管理相關(guān)指南掃描

       1961年，美國開(kāi)始重視手衛生，要求醫務(wù)人員接觸患者前后都需要用肥皂洗手，并在全球范圍內率先制定并發(fā)布了相關(guān)指南。

       2004年5月，WHO成立了世界患者安全聯(lián)盟，將醫院感染確定為患者安全的首要挑戰，并明確醫務(wù)人員的雙手是醫院感染的重要傳播途徑。歷年全球患者安全活動(dòng)的目標都有“防止醫院感染，嚴格執行手衛生”。也是在這一年，在非典的刺激下，原衛生部醫政司領(lǐng)導相關(guān)部門(mén)開(kāi)始著(zhù)手“醫務(wù)人員手衛生規范”的立項制定。下半年，我國也成立了中國患者安全聯(lián)盟。

       2005年，為了呼吁全世界通過(guò)“洗手”這個(gè)簡(jiǎn)單但重要的動(dòng)作加強衛生意識，以防止感染傳染病，WHO將每年的10月15日確定為“全球洗手日”，號召世界各國開(kāi)展用肥皂洗手的活動(dòng)。特別說(shuō)明，與洗手日針對民眾不同，手衛生日主要指醫療機構醫務(wù)人員甚至患者的手部清潔與消毒。

       鑒于衛生保健相關(guān)感染事件每年在世界范圍內對數億患者造成的重大損失和影響，在2005年-2006年間，WHO啟動(dòng)了主題為“清潔衛生更安全”的“全球患者安全挑戰”。作為活動(dòng)的一部分，WHO也發(fā)布了《世衛組織衛生保健中手部衛生準則（最新草案）》，以鼓勵用簡(jiǎn)單措施預防這些感染的發(fā)生。

       “全球患者安全挑戰”是世界患者安全聯(lián)盟的一項核心規劃，它將《世衛組織衛生保健中手部衛生準則（最新草案）》與正在開(kāi)展的血液安全、注射和免疫接種安全、更安全的臨床規范以及安全的水、衛生設施和廢棄物處理方面的行動(dòng)相結合。此活動(dòng)關(guān)注的問(wèn)題包括如何改進(jìn)衛生保健中手部衛生的標準，以及如何協(xié)助開(kāi)展成功的干預。

       2009年，WHO組織世界手衛生項目起草組通過(guò)搜尋大量循證證據，編寫(xiě)并經(jīng)過(guò)反復修改后頒布了《手衛生技術(shù)參考手冊》。該手冊根據循證醫學(xué)的方法并引用了大量有利的手衛生科學(xué)證據，主要應用于指導衛生保健工作者、培訓者和評估者進(jìn)行手衛生操作。

       同年，我國首個(gè)《醫務(wù)人員手衛生規范》，歷時(shí)五年終于問(wèn)世，對醫務(wù)人員該如何“規范洗手”做出了詳細規定，希望控制高發(fā)的院內交叉感染。放眼全球，WHO也在這一年將今后每年的5月5日定為“手衛生日”。

       2011年，原衛生部頒布《三級綜合醫院評審標準》，醫院感染控制獨立成章，手衛生也成為了患者安全十大管控目標之一。2013年，原衛生部頒布的《醫院等級評審標準》中也將“手衛生設施、醫務(wù)人員手衛生知識知曉率、手衛生依從性、手衛生正確性”納入了重點(diǎn)管理條款，在二級醫院等級評審標準中，將“3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動(dòng)中應嚴格遵循手衛生相關(guān)要求”作為核心條款進(jìn)行管理。

       2015年，原衛計委頒布了《醫院感染管理質(zhì)量控制指標》，將醫務(wù)人員手衛生依從率納入監控。
 

全球手衛生合格標準

       如何評價(jià)手衛生的合格與否呢？我國于2009年發(fā)布的《醫務(wù)人員手衛生規范》中有明確，手衛生消毒效果應達到如下要求：衛生手消毒，醫務(wù)人員手表面監測的細菌菌落總數≤10cfu/cm2；外科手消毒；醫務(wù)人員手表面監測細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

       2009年WHO發(fā)布的《手衛生技術(shù)參考手冊》，提出了“手衛生5個(gè)時(shí)刻”的概念。介紹了手衛生的五個(gè)時(shí)刻：接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、體液暴露后、接觸患者后和接觸患者周?chē)h(huán)境后。

“手衛生的5個(gè)時(shí)刻”示意圖 （圖片來(lái)源：手衛生技術(shù)參考手冊(WHO)）

       為了保證手衛生落到實(shí)處，醫療機構應該定期進(jìn)行醫務(wù)人員手衛生依從性的檢查、監測與反饋，其目的在于說(shuō)明醫務(wù)人員手衛生的依從性程度，用于評價(jià)醫務(wù)人員執行手衛生的類(lèi)型以及手衛生操作的質(zhì)量。

       WHO的手衛生直接觀(guān)察法便是通過(guò)觀(guān)察醫務(wù)人員在“5個(gè)手衛生時(shí)刻”的相應手衛生，用最準確的方法獲取大規模手衛生依從性的數據，從而進(jìn)行綜合評定，相應地做出手衛生宣傳、教育和培訓等恰當的干預措施。

       直接觀(guān)察法是WHO推薦的手衛生檢查方法。直接觀(guān)察法簡(jiǎn)而言之，就是設立一個(gè)觀(guān)察員（受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓），在日常醫療護理活動(dòng)中，不告知觀(guān)察對象的情況下，隨機選擇觀(guān)察對象，觀(guān)察并記錄醫務(wù)人員手衛生時(shí)機及執行的情況，計算手衛生依從率，以評估手衛生的依從性。但這一方法在實(shí)際過(guò)程中，會(huì )產(chǎn)生霍桑效應和回避效應，從而影響到數據的真實(shí)性和可靠性。

       手衛生依從率的計算方法是：手衛生依從率＝手衛生執行時(shí)機數／應執行手衛生時(shí)機數×100％。感控工作間創(chuàng )始人吳紅曼介紹，目前全世界手衛生整體依從率在40-50%之間，我國手衛生平均依從率更低。

       手衛生的重要性已不言而喻。 但在實(shí)際的操作中，手衛生的依從性并不高，主要原因包括：

       人員因素：醫務(wù)人員尚未真正認識到手衛生的規范性，錯誤認知“戴了手套便不用洗手”“只換手套不洗手”“洗手方法不標準”等；

       環(huán)境因素：醫院洗手池分布不合理，距離太遠或者常處于損壞狀態(tài)；

       設施因素：洗手臺未配備肥皂、洗手液、擦手紙巾或速干手消毒液等；

       工作因素：院內患者流動(dòng)性大，醫生工作循環(huán)周期快，龐大的工作量直接或間接地影響了醫務(wù)人員的手衛生執行力；

       制度因素：醫院管理層不重視，相關(guān)培訓活動(dòng)缺乏，醫務(wù)人員手衛生習慣未養成，培訓積極性不高有關(guān)。

       增加經(jīng)費原因：手衛生以及環(huán)境消毒等成本因為無(wú)法收取費用，部分醫療機構從成本角度影響手消毒液購買(mǎi)和使用。

       此外，進(jìn)行手衛生時(shí)洗手液可使皮膚角質(zhì)蛋白變性，降低角質(zhì)蛋白水分的含量，致使皮膚粗糙、皸裂，尤其在使用質(zhì)量不佳的產(chǎn)品時(shí)。故洗手液對皮膚的刺激致使皮膚菌群失調也是影響醫務(wù)人員手衛生依從性原因之一。
 

手衛生管理的具體方法

       1、 提高醫護人員對手衛生的認知水平

       《中華醫院感染雜志》刊登的一篇名為《醫務(wù)人員醫院感染認知程度及防護行為調查分析》的文章中寫(xiě)道，經(jīng)過(guò)調查分析，80.0%醫務(wù)人員能做到無(wú)菌操作前后及搶救危重患者前后洗手、搶救危重患者時(shí)戴口罩；60.0%的人能做到六步洗手法、進(jìn)病房戴口罩、接觸病歷及患者物品后洗手。但在實(shí)際的醫療工作中，無(wú)論醫師、護士還是醫技檢驗人員均存在著(zhù)不規范的操作，因此，醫務(wù)人員應當提高自我保護意識，積極預防和控制醫院感染。

       另外，社區醫護人員普遍對職業(yè)防護及手衛生知識知曉率偏低，大多數社區醫院雖然建立了醫院感染管理組織機構，但管理力度仍不夠。為進(jìn)一步減少社區醫院的感染，應進(jìn)一步加強對社區醫院醫護人員醫院感染知識的宣傳、培訓工作，并加大社區醫院感染管理工作的力度；同時(shí)嚴格規范病原學(xué)送檢，藥敏試驗的結果，可為臨床診治感染提供科學(xué)依據，同時(shí)也可作為醫院遴選抗菌藥物品種的基礎。

       此外，醫院感染的認知程度隨著(zhù)工齡增長(cháng)普遍也會(huì )增長(cháng)，工齡長(cháng)的醫務(wù)人員對知識掌握程度更好，表明醫院感染知識的獲得主要來(lái)源于上崗后的繼續教育。因此醫院對全院護士定期進(jìn)行醫院感染知識的教育培訓是非常必要的，尤其是對新上崗的護士更應將醫院感染教育作為崗前教育的重要課程。

       在手衛生教育中，手衛生情景教學(xué)是比較理想的手衛生教育，需要基于診療場(chǎng)景，以及基于診療場(chǎng)景的感染風(fēng)險點(diǎn)來(lái)進(jìn)行手衛生教育。不同的崗位有不同的操作點(diǎn)，如何進(jìn)行手衛生培訓并養成習慣，在這一方面，我國的醫學(xué)教育和臨床培訓力度都還很欠缺。

       2、改善醫院硬件設施，創(chuàng )造洗手好環(huán)境

       前文提到，洗手臺等硬件設施會(huì )影響醫務(wù)人員的手衛生依從性。對此，瑞士的一家高科技企業(yè)Smixin推出了一款具有專(zhuān)利技術(shù)的非接觸式智能洗手系統，可將洗手液和水通過(guò)精密傳感器自動(dòng)定量輸出，不僅方便了用戶(hù)洗手，在WHO建議的20-30秒的洗手時(shí)間內，也能夠減少90%的用水，60%的肥皂和紙巾。

       美國的自動(dòng)化手衛生技術(shù)領(lǐng)導者M(jìn)eritech也研發(fā)了一套由不銹鋼制成的獨立的深圓柱體自動(dòng)清潔系統，在裸手或戴手套的手上，進(jìn)行一個(gè)時(shí)長(cháng)約12秒的全自動(dòng)消毒和漂洗工作。該系統經(jīng)過(guò)臨床測試，并證明可去除高達95％的顆粒（0.3μ或更大）和大多數氯化鈉。

       完善硬件設備也能夠提高醫務(wù)人員的手衛生依從性。根據《綜合醫院建筑設計規范》要求，手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、新生兒科、ICU、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重要部門(mén)都應配備非手觸式水龍頭。除此之外，醫院也可在重點(diǎn)區域，如病床旁、病房外、治療車(chē)、醫廢車(chē)等區域或移動(dòng)設備上增加免水手衛生裝置的數量。

       提高手衛生用品（免洗手消毒液、洗手液、肥皂等）的質(zhì)量，緩解其引起的皮膚敏感，也可以提高手衛生依從性。

       3、軟件輔助提高依從性

       醫院手衛生規范大多是注重手衛生生物監測結果，而對于手衛生依從性的監測沒(méi)有完整的規范?；诖?，一批致力于用科技的力量提高手衛生依從性的國內企業(yè)出現了：

       3.1物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)：

       上表可見(jiàn)，基于物聯(lián)網(wǎng)傳感器來(lái)進(jìn)行手衛生依從性管理，是信息化企業(yè)對手衛生依從性管理的主要切入點(diǎn)。傳統的手衛生依從性監測依靠人工抽查統計或設立觀(guān)察員監督，效率較低。隨著(zhù)醫療物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與興起，這種需要嚴格流程化控制的情況得到了改善。

       物聯(lián)網(wǎng)傳感器可以有效替代人類(lèi)對環(huán)境的感知能力，更加精準和實(shí)時(shí)地識別醫務(wù)人員的手衛生狀態(tài)，進(jìn)而在各個(gè)需要執行手衛生操作的時(shí)刻，一方面通過(guò)發(fā)出警告來(lái)提醒醫務(wù)人員，通過(guò)傳感器接入的通信網(wǎng)絡(luò )，自動(dòng)在服務(wù)后臺保存記錄，作為考核依據。

       物聯(lián)網(wǎng)解決方案執行流程：

       基于物聯(lián)網(wǎng)的解決方案大多由智能胸卡、區域識別裝置、液壓識別器、物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)和醫療物聯(lián)網(wǎng)平臺構成。

       智能胸卡與醫務(wù)人員綁定，可實(shí)現人員的關(guān)鍵位置識別；區域識別裝置則可以激活監控范圍內的胸牌，實(shí)現出入口識別、駐留識別和靠近識別；液壓識別器主要用于洗手識別，采用紅外感應自動(dòng)出液，并通過(guò)無(wú)線(xiàn)信號向智能胸卡發(fā)送洗手開(kāi)始信號；物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)用于接收智能胸卡接口的各種信號，經(jīng)過(guò)處理后傳送到醫療物聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行分析和記錄；物聯(lián)網(wǎng)平臺用于設備狀態(tài)管理、科室醫務(wù)人員管理、手衛生數據存儲和分析等。

       3.2：持續改進(jìn)手衛生質(zhì)量與PDCA循環(huán)理念

       醫療機構手衛生須始終堅持，持續改善。PDCA循環(huán)又稱(chēng)戴明環(huán)，是非常適合手衛生的質(zhì)量改進(jìn)工具，它是美國質(zhì)量管理學(xué)家W.Edward.Deming博士根據客觀(guān)規律總結而來(lái)的，共分為計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）四個(gè)階段，是廣泛用于質(zhì)量管理的標準化、科學(xué)化的循環(huán)體系。PDCA循環(huán)法也是JCI標準（世界公認的醫療服務(wù)標準）中最基本、最實(shí)用的管理方法之一。

       PDCA循環(huán)最重要的是將實(shí)施細節量化。采取有效實(shí)施PDCA循環(huán)后，醫院通過(guò)系統分析影響手衛生依從性的各個(gè)環(huán)節，針對每個(gè)環(huán)節制定整改措施，再細化至各個(gè)科室，多部門(mén)聯(lián)合檢查，才能使手衛生依從性及知曉率均顯著(zhù)提高。

       3.3國外相關(guān)企業(yè)

       相比我國手衛生行業(yè)的發(fā)展，國外手衛生行業(yè)發(fā)展顯得歷史悠久：

       動(dòng)脈網(wǎng)列舉了其中比較有代表性的三家企業(yè)：

       GOJO industries

       GOJO Industries于1946年成立于俄亥俄州，其Purell洗手液是全球首款獲得EcoLogo（環(huán)保標志）認證的洗手液。2015年，GOJO推出了可連接Web的PURELL SMARTLINK集成監控系統（IMS）。

       IMS是一種使用藍牙低能耗技術(shù)的電子手部衛生監控解決方案。該系統監控皂液和消毒劑分配器的使用個(gè)數、使用次數和洗手區域出入口的次數，并且可以通過(guò)監控洗手設施和區域來(lái)計算手衛生的情況，實(shí)時(shí)捕獲醫務(wù)人員手部衛生事件，不需要現有的位置跟蹤基礎設施，同時(shí)提供了添加護士呼叫和資產(chǎn)跟蹤等位置功能。

       IMS還提供可操作的數據、可定制的報告和專(zhuān)家臨床支持，能夠幫助減少醫院感染，同時(shí)提高患者的安全性和愈后。

       Surewash

       總部位于愛(ài)爾蘭的SureWash成立于2010年，基于WHO或NHS clean your hands運動(dòng)所定義的手衛生技術(shù)，提供了端到端的手衛生質(zhì)量管理系統。SureWash GO是是一種便攜式手部衛生訓練系統，使用實(shí)時(shí)攝像機來(lái)訓練和測試醫務(wù)人員和患者手衛生操作的規范與否，并實(shí)時(shí)在大屏幕顯示給用戶(hù)，提供實(shí)時(shí)反饋。

       該設備可以幫助用戶(hù)學(xué)習WHO建議的六步洗手標準法并建立肌肉記憶。除此之外，它還可以識別工作人員是否“裸露肘部”，幫助用戶(hù)達到手部衛生規范，降低感染風(fēng)險并改善患者愈后。該設備僅重4.5千克，帶有自制模具外殼和定制泡沫，應用場(chǎng)景可擴展至院外。

       Proventix Systems

       Proventix Systems位于美國阿拉巴馬州伯明翰市，是一家專(zhuān)注于手部衛生合規攝入解決方案和質(zhì)量改進(jìn)的技術(shù)公司。Proventix的NGAGE系統是一個(gè)射頻識別（RFID）網(wǎng)絡(luò )和用戶(hù)應用程序。

       該系統可以收集并向醫院提供手部衛生數據，允許臨床醫生可視化個(gè)人手部衛生依從性，通過(guò)使用儀表板提供頂級和粒度分析。在NGAGE系統上，工作人員通過(guò)位于分發(fā)器上方的主動(dòng)通信顯示器，以教育和用戶(hù)標識內容的形式接收個(gè)性化消息。RFID標簽用于監控依從性并創(chuàng )建數據，這些數據被傳輸到中央服務(wù)器，供醫院管理人員和執行人員進(jìn)行審查。
 

結語(yǔ)

       在醫療專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)協(xié)同場(chǎng)景中，手衛生是最全面、最基礎的患者安全指標。但手衛生的工作，并不能靠監督就能做好。

       新技術(shù)和設備是推動(dòng)市場(chǎng)持續增長(cháng)的原因之一。從手衛生用品的市場(chǎng)來(lái)看，受到新冠疫情的影響，洗手液、消毒液等手消品的銷(xiāo)量在2020年第一季度迎來(lái)幾何式的增長(cháng)。以消毒劑為例，據中商產(chǎn)業(yè)研究院的《2020年中國消毒劑行業(yè)市場(chǎng)前景研究報告》預測， 2020年受新型冠狀病毒疫情影響，我國消毒劑產(chǎn)值增長(cháng)率將顯著(zhù)提升，初步估測全年消毒劑產(chǎn)值預計突破115億元。

       來(lái)自Frost＆Sullivan的一項分析表示，自動(dòng)和手動(dòng)分配器的使用，以及手衛生依從性監測技術(shù)的融入，使得2017年手衛生市場(chǎng)總值達到了4.469億美元。

       歸根究底，手衛生意識增強才是推動(dòng)手衛生市場(chǎng)發(fā)展的最重要因素。意識低、缺少教育和手衛生培訓，以及缺少手衛生標準等原因，是很多國家手衛生市場(chǎng)增長(cháng)潛力的絆腳石。

       所以，手衛生的潛在市場(chǎng)也會(huì )因地區不同而不同。手衛生需要一段行為改變的過(guò)程，看上去簡(jiǎn)單，但在實(shí)際管理中困難重重，吳紅曼表示，配套資源是嚴格管理的基礎，而醫學(xué)教育，是全員繼續教育實(shí)施的關(guān)鍵。

       感謝感控工作間創(chuàng )始人吳紅曼提供相關(guān)信息
 

       參考文章

       中華醫院感染學(xué)雜志《醫務(wù)人員醫院感染認知程度及防護行為調查分析》

       杭州新華三計算有限公司《基于物聯(lián)網(wǎng)傳感器的手衛生依從性管理》

       《世衛組織多模式手衛生改善策略實(shí)施指南》

       《手衛生技術(shù)參考手冊（WHO）》