2020年4月25日，一則醫保領(lǐng)域的重磅新聞在行業(yè)傳開(kāi)。當日，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺啟用上線(xiàn)，開(kāi)出全國首張平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫院的醫保電子結算單，第一次打通了互聯(lián)網(wǎng)醫療、醫藥、醫保“三醫聯(lián)動(dòng)”的全流程。

       這張結算單的持有人是濟南市天橋區一位參與線(xiàn)上復診的慢病患者。結算單開(kāi)具前，平臺快速提取過(guò)去3個(gè)月歷史用藥信息，完成患者身份核驗，并通過(guò)患者門(mén)診統籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)完成結算，全程用時(shí)不超過(guò)3分鐘。

       基于醫保電子憑證和人臉識別，實(shí)現安全前提下的醫保在線(xiàn)支付結算一體化服務(wù)，是平臺落地的第一項服務(wù)，濟南微醫互聯(lián)網(wǎng)醫院成為平臺首家開(kāi)通在線(xiàn)醫保支付的平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫院。在這個(gè)平臺上，患者在線(xiàn)復診醫保信息可即時(shí)核驗，實(shí)現醫保認證、復診核驗、在線(xiàn)處方、送藥到家等關(guān)鍵環(huán)節的無(wú)縫銜接。目前，該項服務(wù)已向患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四類(lèi)疾?。ǚ情T(mén)規）的濟南市城鎮職工參保人開(kāi)通。

全國首個(gè)完整意義上的互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保在線(xiàn)支付

       從開(kāi)設互聯(lián)網(wǎng)醫院、納入醫保定點(diǎn)，到患者身份驗證、復診確認，再到醫保在線(xiàn)結算，山東省通過(guò)山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺開(kāi)創(chuàng )性構建了互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保在線(xiàn)支付結算的完整閉環(huán)，實(shí)現了基于互聯(lián)網(wǎng)的醫療流程再造，這也成為行業(yè)判定互聯(lián)網(wǎng)醫院真正打通醫保在線(xiàn)支付的“黃金五步”。

       支付是互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)展的重要一環(huán)。由于我國互聯(lián)網(wǎng)醫院尚處于機遇期和介入期，支付體系由個(gè)人自費的支付方式占主導。盡管個(gè)別地區出現過(guò)有小范圍嘗試，醫保支付的缺席，一直被視為行業(yè)發(fā)展的瓶頸。直到2019年8月30日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的指導意見(jiàn)》，首次構建了互聯(lián)網(wǎng)醫療納入醫保支付的整體框架。

       根據規定，醫療服務(wù)要納入醫保，必須經(jīng)過(guò)立項、定價(jià)、支付這三個(gè)基本環(huán)節。具體而言，國家醫保局負責制定原則、指導各省級醫保部門(mén)，各省級醫保部門(mén)結合實(shí)際設立本地區項目、制定和調整公立醫療機構的項目?jì)r(jià)格，地市級醫保部門(mén)受理立項申請、提交省級審核決策。

       目前，互聯(lián)網(wǎng)醫療醫保政策尚未在全國全面鋪開(kāi)，僅部分省市出臺了相關(guān)政策或具體的項目、價(jià)格，其中就包括山東省。繼全國首發(fā)醫保電子憑證后，山東省又成為全國首個(gè)全面開(kāi)放支持互聯(lián)網(wǎng)診療在線(xiàn)醫保結算的省份。

       山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺通過(guò)整合優(yōu)勢資源，實(shí)施流程再造，構建“互聯(lián)網(wǎng)+醫保+醫療+醫藥”綜合醫療保障服務(wù)體系，滿(mǎn)足全省疫情防控、失能人員、慢病患者、困難群體和2300萬(wàn)老年人網(wǎng)上問(wèn)診、咨詢(xún)服務(wù)、復診購藥、慢病續方、醫保支付結算、幫辦代辦、送藥上門(mén)、出行幫扶等一體化、專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，以及不同群體多層次、多領(lǐng)域、多樣化服務(wù)需求，為旅居海外的山東華僑華人、留學(xué)生提供疫情防護指導，向基層醫生、全科醫生、醫養健康技能人員提供遠程培訓。

       這些服務(wù)通過(guò)“山東醫保大健康”微信公眾號、山東醫保大健康官網(wǎng)（sd.wedoctor.com）、呼叫中心、醫保健康服務(wù)車(chē)、數字電視和線(xiàn)下服務(wù)機構等六大通道實(shí)現了城市、鄉村全覆蓋。

       作為平臺建設運營(yíng)方，山東互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康集團有限公司由山東省醫保局、濟南市政府聯(lián)合推動(dòng)籌建，以微醫集團、濟南高新控股集團為發(fā)起方，聯(lián)合中金資本、中信網(wǎng)絡(luò )、北京應通、山大地緯、易聯(lián)眾、山東省新動(dòng)能領(lǐng)航醫養股權投資基金、眾陽(yáng)健康、漱玉平民大藥房、尋山集團等多家企業(yè)共同組建，通過(guò)引導平臺企業(yè)、行業(yè)龍頭企業(yè)、省內外優(yōu)秀企業(yè)整合開(kāi)放資源，構建多層聯(lián)動(dòng)的產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺，帶動(dòng)中小微企業(yè)開(kāi)展醫養健康線(xiàn)上服務(wù)，推動(dòng)山東宅經(jīng)濟、互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟、數字經(jīng)濟發(fā)展，加快培育山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康產(chǎn)業(yè)的領(lǐng)軍企業(yè)和自主品牌，打造山東省大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新引擎和互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)的“航空母艦”，為全省新舊動(dòng)能轉換和“健康山東”建設作出積極貢獻。

山東為何頻頻領(lǐng)跑?

       2020年3月5日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確創(chuàng )新醫保協(xié)議管理，將符合條件的醫藥機構納入醫保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。時(shí)隔僅50天，山東省便開(kāi)出首張平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫院的醫保電子結算單，響應速度之快，創(chuàng )造了新醫保改革的記錄。

       創(chuàng )造記錄的背后，是山東省近年來(lái)對數字經(jīng)濟和大健康產(chǎn)業(yè)的高度重視。

       2018年7月，山東省人民政府印發(fā)《山東省醫養健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規劃（2018-2022年）》，要求探索一批“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，構建醫養健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò )體系。2019年1月，《山東省產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)“個(gè)十百”平臺培育及獎補辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《“個(gè)十百”培育及獎補辦法》）發(fā)布，提出到2020年，“個(gè)十百”多級產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺體系初步形成，重點(diǎn)培育建設1家以上省產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)綜合服務(wù)平臺并實(shí)現良好運行，支持培育10家以上跨行業(yè)跨領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺，100家以上特定行業(yè)、特定區域或特定應用場(chǎng)景的產(chǎn)業(yè)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺。

       《“個(gè)十百”培育及獎補辦法》將包括醫養健康、新一代信息技術(shù)、高端裝備等10大產(chǎn)業(yè)作為全省重點(diǎn)發(fā)展的 “十強”產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。如果對新醫保改革的時(shí)間節點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理，不難發(fā)現，山東這個(gè)傳統人口大省從醫保電子憑證開(kāi)始就逐漸領(lǐng)跑醫保創(chuàng )新實(shí)踐。

       醫保的創(chuàng )新實(shí)踐可以簡(jiǎn)單分為支付載體和支付內容兩大部分。支付載體方面，2019年9月，國家醫療保障局下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫保電子憑證和移動(dòng)支付工作的通知》，決定在山東、廣東、上海、黑龍江、吉林、河北、福建7省市開(kāi)展了醫保電子憑證及移動(dòng)支付試點(diǎn)工作。

       2019年11月，國家醫保局在濟南舉行全國醫保電子憑證首發(fā)儀式，啟動(dòng)全國醫保電子憑證系統，簽發(fā)全國首張醫保電子憑證，實(shí)現就醫買(mǎi)藥不刷卡。濟南市作為省內9個(gè)統籌試點(diǎn)區之一，實(shí)現了基于醫保電子憑證多場(chǎng)景線(xiàn)上應用，在醫院端、醫藥端、醫保端和家庭端的多項實(shí)用功能中落地。

       支付內容方面，2019年8月，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的指導意見(jiàn)》后，北京、山東、四川、廣西、遼寧、寧夏、福建、天津、河南、陜西等省和直轄市出臺了相應的實(shí)施意見(jiàn)，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)項目?jì)群?、定價(jià)，及醫保支付范圍、標準、結算方式等。

       2019年12月，山東省醫保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的實(shí)施意見(jiàn)》，對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格項目管理、價(jià)格管理、醫保支付政策等作出了明確規定，并發(fā)布《第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格表》，第一時(shí)間劃定互聯(lián)網(wǎng)復診價(jià)格、醫保支付范圍和結算方式。

       不過(guò)，政策的納入并不算真正的醫保打通，醫療機構、醫保經(jīng)辦機構、零售藥店等在問(wèn)診、處方數據方面的打通，實(shí)現即時(shí)結算、在線(xiàn)支付，才能算是真正的打通。隨后發(fā)生的新冠肺炎疫情，無(wú)疑極大加速了包括山東省在內全國多省市調整醫保信息系統、優(yōu)化結算流程的過(guò)程。

       2020年2 月 23 日，武漢醫保局發(fā)布 18 條措施服務(wù)疫情防控和日常醫療保障，其中包括將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入醫保支付。三天內，當地三家三甲公立醫院以及微醫互聯(lián)網(wǎng)總醫院（武漢專(zhuān)區）迅速改造信息系統，接入醫保支付。

       次月，國家醫保局、國家衛健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》，明確將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)費用納入醫保支付范圍，獲得相應資質(zhì)的醫療機構按照自愿原則，與統籌地區醫保經(jīng)辦機構簽訂補充協(xié)議后，為參保人員提供的常見(jiàn)病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”復診服務(wù)可納入醫?；鹬Ц斗秶?。

       各地醫保經(jīng)辦機構、醫療機構、信息化企業(yè)，均加快了信息化系統改造的腳步。

       從全國范圍來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)醫療的醫保支付仍處于起步階段，后續還需政策的持續鋪開(kāi)以及信息化服務(wù)的持續支撐。而此次山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺的全流程跑通，為各地加速這一進(jìn)程作出了示范。

以省為單位的互聯(lián)網(wǎng)醫保平臺破冰，將如何重塑大健康？

       根據山東省統計局2020年3月發(fā)布的《2019年山東省國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展統計公報 》，山東全省總人口數為10070.21萬(wàn)人，僅次于廣東省，居全國第二。全國醫保收入增速連年低于醫保支出增速，為一輪又一輪的醫療改革提供了持續動(dòng)力。在山東，巨大的人口基數讓醫?；鸪惺芰烁蟮膲毫?。

       《中國衛生健康統計年鑒2019》顯示，2017年，山東省人均衛生總費用為3568.74元，衛生總費用占用GDP的4.92%，處于全國中下游水平。不過(guò)，在山東省的衛生總費用構成中，計入社會(huì )醫療保障支出的社會(huì )衛生支出占比47.03%，超過(guò)全國平均水平的42.32%。

       如何發(fā)揮醫保的杠桿作用，調動(dòng)各個(gè)渠道產(chǎn)業(yè)資源來(lái)重塑醫、養、保、健流程？是山東省醫療保障體系需要解決的重要問(wèn)題。建設省級互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺，是山東省醫療保障局在宅經(jīng)濟、互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟和數字經(jīng)濟發(fā)展的新環(huán)境中的一次全新探索，也是構建“互聯(lián)網(wǎng)+醫保+醫療+醫藥”綜合保障服務(wù)體系的難得機遇。

       山東省政府在《“個(gè)十百”培育及獎補辦法》中提出，由政府主導建設，第三方獨立運營(yíng)，打造1家以上產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)綜合服務(wù)平臺。相比于承擔社會(huì )公益責任為主的政府資本，社會(huì )資本具有更靈敏的商業(yè)嗅覺(jué)，通過(guò)創(chuàng )新、持續的資源要素整合，不斷提升經(jīng)濟社會(huì )中各個(gè)組成部分的運行效率。在山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺運營(yíng)單位（山東互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康集團有限公司）的發(fā)起機構中，我們看到了數字健康平臺微醫集團的身影。

       作為互聯(lián)網(wǎng)醫院模式的開(kāi)創(chuàng )者和領(lǐng)跑者，微醫集團在全國范圍內幫助各地建設運營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫院的過(guò)程中，建立了強大的數字健康產(chǎn)業(yè)資源整合能力，是創(chuàng )新實(shí)踐“三醫聯(lián)動(dòng)”平臺推手的不二選擇。

       從掛號網(wǎng)起步，微醫集團經(jīng)過(guò)多輪業(yè)務(wù)裂變，通過(guò)微醫院、微醫藥、微醫健、微醫械、微醫云五大功能模塊，深扎在醫療、醫藥、醫檢、健保等領(lǐng)域，是行業(yè)內唯一覆蓋“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”全產(chǎn)業(yè)鏈的數字健康平臺。截至2020年2月，微醫互聯(lián)網(wǎng)總醫院擁有12家實(shí)體醫療機構和21家互聯(lián)網(wǎng)醫院，連接了全國3200多家醫院、40萬(wàn)余名醫生和2.12億實(shí)名注冊用戶(hù)，累計服務(wù)近10億人次。

       深耕數字健康產(chǎn)業(yè)多年，微醫集團逐漸形成了構建以健康為中心的“數字健共體”行業(yè)綜合改革方案，與醫療保障體系的理念不謀而合。目前，微醫集團已經(jīng)協(xié)助天津市、福建省三明市落地實(shí)踐這種“三醫聯(lián)動(dòng)”改革理念。

       2020年1月，天津市政府與微醫集團簽署數字健康戰略合作協(xié)議，達成共建數字健共體、藥品聯(lián)采及藥事服務(wù)中心、三醫聯(lián)動(dòng)平臺等合作，天津市將在“健康天津行動(dòng)”引領(lǐng)下，與微醫集團合作打造數字健共體全國示范區，提升天津醫療、醫藥、醫保“三醫聯(lián)動(dòng)”水平和運行效率。

       次月，在微醫長(cháng)期服務(wù)三明醫改的基礎上，福建省三明市首家互聯(lián)網(wǎng)醫院“三明微醫互聯(lián)網(wǎng)醫院”獲批成立，將通過(guò)與全市各級醫療機構等相關(guān)方面深度合作，陸續上線(xiàn)慢病復診、電子處方、送藥到家等服務(wù)，積極推動(dòng)慢病管理、健康維護、在線(xiàn)醫保等業(yè)務(wù)創(chuàng )新，加速三明醫改從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。

       在山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺建設運營(yíng)的過(guò)程中，微醫集團在當地設立的平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫院“濟南微醫互聯(lián)網(wǎng)醫院”率先入駐，串聯(lián)起互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保在線(xiàn)結算閉環(huán)的同時(shí)，也帶動(dòng)了一批相關(guān)服務(wù)快速在平臺上聚集。例如，針對行動(dòng)不便、不熟悉互聯(lián)網(wǎng)操作的人群，平臺開(kāi)設全國統一的特服號，提供“電話(huà)呼叫”幫辦代辦服務(wù)。首期開(kāi)通電話(huà)復診服務(wù)，老人在家撥打電話(huà)即可完成醫保復診購藥，最快當天送藥到家。

       再如，針對基層特別是農村和偏遠山區“缺醫少藥、缺檢查”和“醫生下不去，群眾出不來(lái)”的問(wèn)題，平臺通過(guò)醫保健康服務(wù)車(chē)，為基層群眾送醫、送藥、送服務(wù)，將B超、心電、血常規等7大類(lèi)53小項檢查檢驗項目，高血壓、糖尿病等慢性病的常用藥品，云巡診箱、AI 眼底相機等人工智能應用，“輸送”到基層，打通醫療保障最后一公里。

       實(shí)際上，作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫保+醫療+醫藥”綜合保障服務(wù)體系的全新探索，山東互聯(lián)網(wǎng)山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺更是一個(gè)開(kāi)放式的醫保大健康服務(wù)平臺，除互聯(lián)網(wǎng)醫保、醫療、醫藥服務(wù)外，哈將持續吸納互聯(lián)網(wǎng)醫院、藥店、養老機構等服務(wù)機構進(jìn)駐，滿(mǎn)足群眾多樣化、多層次的服務(wù)需求，逐步覆蓋16地市的1824個(gè)鄉鎮。

       如果我們跳出山東省看山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺，會(huì )發(fā)現它是一件令人興奮的、對于互聯(lián)網(wǎng)醫療產(chǎn)業(yè)具有劃時(shí)代意義的節點(diǎn)時(shí)間。正如我們在探討互聯(lián)網(wǎng)醫療醫保支付時(shí)所說(shuō)，政策的納入并不算真正的醫保打通，醫療機構、醫保經(jīng)辦機構、零售藥店等在問(wèn)診、處方數據方面的打通，實(shí)現即時(shí)結算、在線(xiàn)支付，才能算是真正的打通。剛剛上線(xiàn)的山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺無(wú)疑做到了真正意義上的打通，從醫保電子憑證出發(fā)，山東省摸索出了互聯(lián)網(wǎng)醫療醫保支付的“山東模式”。

       究其根本，山東模式是現在國家醫改落地的集成模式，可以看到過(guò)往醫改成功經(jīng)驗留下的許多烙印，如三明經(jīng)驗，也可以看到一些前無(wú)古人的嘗試，如省級互聯(lián)網(wǎng)醫保大平臺。山東省的醫保改革固然有其特性，但從前文分析中，我們可以看到各個(gè)省市持續探索中呈現的更多共性，如果這一模式能被更多省市借鑒、落地，成為落地三醫聯(lián)動(dòng)改革的核心抓手，這將是它出現的更大意義。