再過(guò)10天（1月17日），凜冽的寒冬中，萬(wàn)眾的期盼下，第二輪國家聯(lián)采將正式打響槍聲！前有4+7成功試水、聯(lián)采擴圍示范，后有河北兩病專(zhuān)項采購的悲壯與安徽帶量采購的破冰，可以料想，即將到來(lái)的新國家聯(lián)采將呈現何種撕殺的局面。
用一個(gè)詞形容2019年，無(wú)疑就是“焦慮”：經(jīng)濟下行的背景下，各行各業(yè)都不好做，醫藥界尤甚！受政策制約，看天氣吃飯。一致性評價(jià)馬不停蹄，帶量采購如火如荼，目錄監控近在眼前，醫保調出坐立不安。但正所謂不忘初心，方能安心吃飯。茶余飯后，不妨思考一個(gè)很要命的話(huà)題：2020年藥品集中采購將走向何方？
思考點(diǎn)1：藥品集中采購緣何成了突破口？！
2018年是醫療衛生體制改革和頂層設計十分重要的一年。機構改革全面實(shí)行，部門(mén)調整出現明顯變化。醫療、醫保、醫藥領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節的機構職能優(yōu)化和調整中，國家醫保局的成立，是真正從“保障”的角度放眼于未來(lái)構建三醫聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵舉措。2019年，4+7、聯(lián)采擴圍正式登場(chǎng)，從原來(lái)4+7的單一貨源逐漸試水演變成為“允許多家中選，每個(gè)藥品中選企業(yè)一般不超過(guò)3家；中選價(jià)格低于“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格，采購的協(xié)議期限設定為1—3年”的相關(guān)規定。
雖然效果明顯，但半年多以來(lái)，許多醫療機構對于中選藥品的使用沒(méi)有發(fā)自?xún)刃牡膭?dòng)力，由于宣傳力度不夠，導致部分患者對中選藥品認識不清，這種過(guò)渡期內出現的問(wèn)題如果不能及時(shí)解決，將會(huì )干擾藥價(jià)調整這一艱巨任務(wù)，從而影響整體醫藥政策的落地實(shí)施。
在這樣的背景下，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組正式印發(fā)了《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》，《措施》的實(shí)行，從基本層面上來(lái)看，是“提升藥品質(zhì)量水平、確保穩定供應、提高藥品貨款支付效率、調動(dòng)醫務(wù)人員積極性”的關(guān)鍵舉措，再向上看，是“有利于進(jìn)一步凝聚共識，深化三醫聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步明確了集中采購的方向，明確了改革路徑，有利于指導各地進(jìn)一步提高認識，堅定深化醫改的信心和決心”。
其中，《措施》特別強調了醫療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化與醫保支付標準的推動(dòng)實(shí)施，從不同層面厘清了醫生與患者的困惑，堅定了醫療機構“推”和患者“買(mǎi)”的決心與信心。
抓住藥品集中采購這個(gè)牛鼻子，通過(guò)突破一點(diǎn)從而改變全局，既能正面影響醫療機構的收入結構，又能側面改變醫藥制造行業(yè)競爭格局。既能積極增強三醫聯(lián)動(dòng)的整體性、系統性、協(xié)同性，又能讓政策利多惠及患者。
藥品集中采購，再也不是就藥論藥，就集采論集采，既然新的形勢催生了新的醫療保障決策意志，那么集中采購勢必將成為加油助力、添薪加火的關(guān)鍵因素。當年，星星之火從三明開(kāi)始，現在，三醫協(xié)同聯(lián)動(dòng)“可以燎原”。
思考點(diǎn)2：醫保支付標準將成為最后一公里？
2015年至今，藥品采購是一年一個(gè)大變樣，但無(wú)論怎么變，醫保支付標準的影子越來(lái)越活躍閃爍。從2016年國家相關(guān)醫保支付標準的征求意見(jiàn)稿來(lái)看，制定支付標準的最終目標是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制, 減少政府對藥品價(jià)格的直接干預，調動(dòng)定點(diǎn)機構主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性，但另一方面，有關(guān)政策又持續強調，醫保支付標準的制定要在“改善醫療機構和患者用藥行為, 促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構在保證醫療質(zhì)量的前提下, 主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品”。
從醫保支付標準的制定初衷來(lái)看，一方面要堅決貫徹落實(shí)降低“藥占比”、進(jìn)行“醫?？刭M”的要求，另一方面則擔憂(yōu)“便宜無(wú)好藥“，于是乎，“療效確切、價(jià)格合理”的藥品成為了要主動(dòng)使用的，在這種猶豫不決中，具體到相關(guān)省份，醫保支付就難免開(kāi)始走樣：安徽16+1帶量采購中，醫院帶量采購降低的藥價(jià)差價(jià)可以獲得醫保補償；2017福建陽(yáng)光采購，1719個(gè)品種為醫保支付結算價(jià)格零支付。事實(shí)證明，飄忽不定的各省藥品醫保支付政策，并沒(méi)有照顧到方方面面，反而帶來(lái)更多的是對醫保支付政策的迷茫與困惑。
隨著(zhù)2018年各地醫保局的成立，將會(huì )把醫保支付標準作為藥品價(jià)格調整的重要支點(diǎn)，對價(jià)格的“直接管理”將走向“間接控制”。雖然，目前國家醫保支付標準相關(guān)政策并未實(shí)質(zhì)性出臺，但從2018年但相關(guān)配套政策正逐漸從“抗癌藥降價(jià)”、“仿制藥一致性評價(jià)專(zhuān)項采購談判”的角度切入，同時(shí)，各省也正在加快醫保支付標準的制定。要通過(guò)制定醫保支付規則，構建激勵機制，把醫療機構變成合理用藥前提下的醫?？刭M主力軍。
以南方某省的陽(yáng)光采購為例，從過(guò)去連續兩年的藥品采購直到現在的全省動(dòng)調，醫保支付參考價(jià)格與藥品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、采購價(jià)正形成一個(gè)相對契合的價(jià)格生態(tài)閉環(huán)，既有機聯(lián)動(dòng)，同時(shí)又持續滾動(dòng)。
窺一斑而知全豹，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，在現階段的過(guò)渡時(shí)期，各省的醫療機構在結余留用利益刺激的大背景下，正充分撬動(dòng)醫保支付標準的杠桿，以量換價(jià)的積極性不會(huì )有絲毫降低。隨著(zhù)各省醫保局的組建以及區域聯(lián)合采購的進(jìn)一步擴編，藥品采購未來(lái)必將充滿(mǎn)極大的不確定性，藥企勢必要遭遇各種政策、市場(chǎng)調整所帶來(lái)的陣痛。
政策要求原則上按通用名制定藥品支付標準，這意味著(zhù)2020年的藥品集中采購在國家、省、市的多層級的組織下，將釋放出更強的降價(jià)火力，從而順利將目前按不同企業(yè)進(jìn)行支付的體系進(jìn)行平滑過(guò)渡。
在“藥品招標+銷(xiāo)售采購”已經(jīng)呈現一體化的背景下，藥品采購政策的梳理、判斷、分析以及快速、有效的落地應對，將是決定藥企之間互相競爭、誰(shuí)能勝出的決定性基礎。
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