“帶量采購的落地，醫院不能隔岸關(guān)火，醫生更應該是并肩作戰的戰友。”
“4+7”帶量采購試點(diǎn)自今年3月底全面執行以來(lái)，已運行7個(gè)多月，其中，專(zhuān)利懸崖初步呈現、一致性評價(jià)加快、醫院用藥尺度有所改進(jìn)等變革效應在摸索中逐步顯現。第二批集中采購擴圍名單也在今年9月出爐，25個(gè)擴面省區落地計劃陸續公布，波及范圍進(jìn)一步擴大。
帶量采購是我國醫改組合拳中的重頭戲，面對其勢不可擋的發(fā)展趨勢，其試點(diǎn)結果帶來(lái)的綜合影響應當引起高度重視。
由此，近日，在中國醫藥工業(yè)信息中心、泰州醫藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )聯(lián)合主辦2019年（第12屆）中國醫藥戰略大會(huì )藥物政策與企業(yè)戰略論壇上，我國政府相關(guān)主管部門(mén)、科研機構、三甲醫院等政策專(zhuān)家代表齊聚一堂，共同聚焦了帶量采購的落地成果以及可持續發(fā)展障礙，其中，“醫院和醫生在醫改中的角色和正向激勵機制”成為專(zhuān)家們熱議的焦點(diǎn)。
讓聽(tīng)得見(jiàn)炮火的士兵做決策
眾所周知，醫療行業(yè)消費者是沒(méi)有選擇權的，選擇權在醫院和醫生手上。4+7帶量采購落地后，各地根據實(shí)際情況給醫院下達了指標，但是指標在完成過(guò)程中卻會(huì )遇到各種難題。
2019年3月底，北京市首批帶量采購中標藥品開(kāi)始落地，在前2個(gè)月未被干預的情況下，北京某醫院藥科室檢測到（如圖），原本按進(jìn)度應該完成20%指標量的某中標藥品，最終只完成了10%，照這樣下去，全年只能完成60%目標，和預期效果相差甚遠！
問(wèn)題究竟出在哪里？
出于醫生的處方習慣以及患者粘性，原研藥往往被當做中標藥品最大“勁敵”，但是從監測數據上來(lái)看，原研藥沒(méi)有什么變化，反倒是其它可替代品種出現了大幅異常上漲，于是藥科室開(kāi)始對漲幅最大的幾個(gè)替代品種（E、F）進(jìn)行干預，然而令人意想不到的情況再次出現，干預后，原本漲幅較大的替代品種（E、F）雖然漲幅受到了控制，但4+7中標品種用量依然效果不佳，反而是其余未被重點(diǎn)關(guān)注的替代藥品（B）異軍突起，最高漲幅高達73%，可謂“防不勝防”。
“我們開(kāi)始意識到，完成指標任務(wù)不是一個(gè)自然而然的過(guò)程，不能僅僅只靠強硬的行政干預去實(shí)施，哪怕是我們把所有替代化藥停掉，臨床上還是可以用中藥和中成藥替代‘4+7’品種”，該藥科室負責人介紹到。
根據一份針對“4+7”政策落地城市的調研結果顯示，仿制藥替代即使在政策高壓下也與醫生的處方行為密切相關(guān)，其中：
92%參調醫生所在醫院出臺了4+7落地措施；
85%參調醫生所在醫院對于沒(méi)中標的同品類(lèi)藥物已限制或（部分）停掉處方；
64%以上的醫生會(huì )遇到患者質(zhì)疑仿制藥的質(zhì)量和療效；
90%以上的醫生會(huì )遇到患者要求開(kāi)沒(méi)中標的藥，需要醫生花更多時(shí)間與患者溝通；
50%的醫生非常了解“4+7”帶量采購政策，并表示需要更多培訓來(lái)了解擴圍政策。
“醫生是直接面對患者的，他們將為患者的最終治療效果負責，我們一定不能把醫生放在對立面，僅僅是靠約束、限制等高壓政策去干預，要把他們是最好的戰友，只有團結臨床醫生，確保仿制藥的療效，讓臨床醫生真正接受這個(gè)政策，根據臨床醫生的意見(jiàn)來(lái)制定替代方案，在他們的積極努力下，才能最終讓患者接受仿制藥替代”，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月磨合，該院最終走上4+7政策落地正軌。
后醫改時(shí)代，醫院和醫生應被納入利益鏈
在首都醫科大學(xué)宣武醫院藥學(xué)部主任張蘭看來(lái)：“實(shí)施藥品零加成，就真正開(kāi)啟了后醫改時(shí)代，這個(gè)里程碑式的政策把整個(gè)醫改推入深水區。”
醫改的關(guān)鍵是讓公立醫院回歸公益性，其中價(jià)格虛高一直是核心難題，為了擠出藥品流通過(guò)程中的水分，藥品零加成、兩票制、帶量采購等一系列政策組合拳重磅出擊，給中國醫藥行業(yè)帶來(lái)巨大沖擊，也使得醫療衛生運行機制發(fā)生根本性的改變。其中，引發(fā)行業(yè)動(dòng)蕩的帶量采購整體來(lái)說(shuō)是為了達到降價(jià)和控量的雙重效果，對促進(jìn)醫院合理用藥也能起到積極引導和監督作用。
值得關(guān)注的是，當前帶量采購政策下的這部分利益雖不足以觸動(dòng)醫生的核心利益，但隨著(zhù)4+7擴面以及今后更大范圍的實(shí)施，醫院和醫生的根本利益勢必會(huì )受到影響，復旦大學(xué)醫院管理研究所副所長(cháng)羅力表示，從長(cháng)效運作來(lái)看，把醫院納入到藥品招標采購利益鏈條中，并使其從藥品降價(jià)中獲益，是推動(dòng)藥品招標采購政策落到實(shí)處的核心因素。為此，他建議：
1、監察委與醫保局聯(lián)合構建“疏堵結合，以梳為主”的醫生激勵約束機制：
堵：監察委、工商局等，大力查處藥企商業(yè)賄賂及利益關(guān)聯(lián)事件。
梳：醫保部門(mén)采用溢價(jià)支付方式，在藥品招標價(jià)上基礎溢價(jià)15%向醫院支付，調動(dòng)醫療機構參與帶量采購目標的積極性。
2、非帶量招標采購政策下醫院集團化（GPO）是重要的配套政策：
“4+7”帶量采購政策范圍之外的藥品，可讓醫院集團化進(jìn)行采購（GPO），其中，醫保確定招標采購價(jià)標準，醫院和藥企談判價(jià)格確定新的招標采購價(jià)，這部分價(jià)差應讓利給醫院，這樣既能合理控制藥品價(jià)格，實(shí)現價(jià)格和療效雙兼顧；又能藥價(jià)下跌呈緩慢平穩趨勢，避免斷崖式價(jià)格下跌。
總而言之，醫改是存量性的結構性變革，讓公立醫院回歸公益性，讓財政投入、醫?；鹉軌蚬潭?，讓老百姓負擔不能增加，是醫改的核心目的，這需要醫療、醫保、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)改革，政策大刀闊斧地推進(jìn)，同時(shí)，也需要醫院和醫生站在醫改的一線(xiàn)去落地執行，在這個(gè)改革過(guò)程中，醫院和醫生的利益也應該被正向鼓勵政策保障，只有這樣，才能真正讓醫改可持續發(fā)展。
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