如何在基層醫療建立相適應的醫保政策體系？近日，國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會(huì )議第2856號建議進(jìn)行了答復，從四個(gè)方面詳細解析了國家醫保局將如何建立適應基層醫療發(fā)展的醫保政策。
關(guān)于規定三天之內只能報銷(xiāo)一次診療費用的問(wèn)題
2018年國家醫保局組建后，統籌管理職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險相關(guān)政策，經(jīng)辦服務(wù)也實(shí)現了一體化管理，保障水平有所提升，管理服務(wù)更加便利。據了解，各地醫保部門(mén)均未出臺三天之內只能報銷(xiāo)一次醫療費用的規定。但多數地區為防止醫療機構分解住院或降低服務(wù)質(zhì)量，規定參保人出院后兩周內因同一疾病再次入院的，應扣減醫療機構相應費用。下一步，醫保部門(mén)將進(jìn)一步推進(jìn)包括城鄉居民醫療保險在內的經(jīng)辦服務(wù)體系建設，以制度化建設、信息化建設等為手段，規范經(jīng)辦流程，為群眾提供標準統一、便捷高效的經(jīng)辦服務(wù)，進(jìn)一步提高群眾幸福感、獲得感。
關(guān)于普通門(mén)診封頂線(xiàn)太低的問(wèn)題
城鄉居民基本醫療保險從建立之初，即根據籌資水平和基金保障能力，按照重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病、有條件的地區兼顧一般門(mén)診醫療費用的原則，合理確定城鄉居民基本醫療保險基金支付水平。目前，城鄉居民醫保參保人的政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例已達到70％左右。
隨著(zhù)制度的發(fā)展完善以及基金籌資支付能力的提升，基本醫療保險在保障大病的基礎上，注重門(mén)診醫療費用保障，通過(guò)建立門(mén)診慢（特）病保障機制、建立完善門(mén)診統籌等多種措施，擴大基本醫療保險受益面，進(jìn)一步減輕參保人員的門(mén)診醫療費用負擔。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫療消費水平差異大，基本醫療保險基金支撐能力不同，各地納入門(mén)診慢（特）病保障的病種數量和普通門(mén)診統籌保障水平也不均衡。
據了解，各地納入門(mén)診慢（特）病的病種多的有數十種，少的只有2－3種，起付線(xiàn)10－800元不等，平均報銷(xiāo)比例60％左右，封頂線(xiàn)的地區達50萬(wàn)元左右；居民醫保普通門(mén)診統籌起付線(xiàn)0－500元，報銷(xiāo)比例普遍在50％左右，封頂線(xiàn)200－500元。
關(guān)于特殊門(mén)診患者需自付10元診療費與“三保合一”前差異大的問(wèn)題
2010年國辦印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2010〕62號），調整基層醫療衛生機構收費項目、收費標準和醫保支付政策。規定調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務(wù)費，合并項目?jì)热萦蓢覂r(jià)格主管部門(mén)會(huì )同衛生、人力資源社會(huì )保障等有關(guān)部門(mén)具體規定。
一般診療費的收費標準可在原來(lái)分項收費標準總和的基礎上適當調整，并在不增加群眾現有個(gè)人負擔的前提下，合理確定醫保支付比例。具體收費標準（全國平均為10元左右）和醫保支付政策由各?。▍^、市）價(jià)格主管、衛生、人力資源社會(huì )保障和財政等有關(guān)部門(mén)綜合考慮本地區基層醫療衛生機構實(shí)施基本藥物制度、服務(wù)能力利用率、醫務(wù)人員勞務(wù)成本、醫保承受能力等因素制定。對已合并到一般診療費里的原收費項目，不得再另行收費或變相收費。
關(guān)于基層醫療衛生機構藥物配備的問(wèn)題
基本藥物制度啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，政府辦基層醫療衛生機構按要求全部配備優(yōu)先使用基本藥物，但并不排斥配備使用其他藥品。2014年，為促進(jìn)分級診療制度建立，原國家衛生計生委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》（國衛藥政發(fā)〔2014〕50號），所有政府辦基層醫療衛生機構根據自身功能定位和服務(wù)能力，合理選擇配備使用基本藥物，同時(shí)采取購買(mǎi)服務(wù)的方式將非政府辦基層醫療衛生機構納入基本藥物制度實(shí)施范圍，推進(jìn)村衛生室實(shí)施基本藥物制度。
為促進(jìn)雙向轉診、建立分級診療制度，城市社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院可暫按省級衛生計生行政部門(mén)規定和要求，從醫保（新農合）藥品報銷(xiāo)目錄中，配備使用一定數量或比例的藥品，滿(mǎn)足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷(xiāo)售。
公立醫院藥品配送要兼顧基層供應，特別是向廣大農村地區傾斜。鼓勵縣鄉村一體化配送，重點(diǎn)保障偏遠、交通不便地區藥品供應。從目前各地實(shí)施現狀看，基本可滿(mǎn)足需求。
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