隨著(zhù)我國醫療水平的不斷進(jìn)步，診療水平不斷提高，兒童扁桃體和腺樣體手術(shù)量逐年增多，伴隨著(zhù)一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后疼痛。兒童扁桃體和腺樣體手術(shù)術(shù)后疼痛不容忽視，患兒對疼痛的表達能力不足，且疼痛可能影響患兒進(jìn)食，術(shù)后康復，傷口出血，延長(cháng)住院時(shí)間。近來(lái)國際倡導的趨勢趨于減少阿 片類(lèi)藥物的使用。于是近來(lái)在Bellevue 手術(shù)中心，**醫生們開(kāi)始探索改變方案，即減少阿 片藥物的使用同時(shí)提供患兒有效的鎮痛。該機構采用Plan‐Do‐Study‐Act循環(huán)模式探究不同方案對幾種用藥方案的利弊。
使用右美托咪定和布洛芬來(lái)代替嗎 啡和對乙酰氨基酚，結果不如預期時(shí)，改用右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇。分別有333個(gè)患兒采用第一個(gè)方案：?jiǎn)?啡和對乙酰氨基酚，211個(gè)患兒采用第二個(gè)方案：右美和布洛芬，196個(gè)患兒采用第三個(gè)方案：右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇。結果發(fā)現右美托咪定和布洛芬組與嗎 啡和對乙酰氨基酚組相比，疼痛評分稍有升高，蘇醒時(shí)間稍有延長(cháng)，但是需使用嗎 啡補救鎮痛率沒(méi)有差異。右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇組則術(shù)后疼痛和蘇醒時(shí)間都與嗎 啡和對乙酰氨基酚組無(wú)差異。兩組的惡性嘔吐發(fā)生率減少，需要再次手術(shù)探查的發(fā)生率無(wú)差別。該方案中右美托咪定劑量為1µg/kg，酮鉻酸劑量為0.5mg/kg，布洛芬劑量為10mg/kg口服。
酮咯酸氨丁三醇是臨床常用的一種非甾體類(lèi)鎮痛藥，其常規劑量無(wú)呼吸抑制和血壓降低，不需要監測呼吸和血壓，惡心及嘔吐發(fā)生率低，無(wú)耐受性，不引起阿 片類(lèi)藥物的成癮性等特，,近年來(lái)廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮痛。目前國內有永信藥品工業(yè)等公司生產(chǎn)，價(jià)格較低，應用于兒童術(shù)后鎮痛效果良好。
右美托咪定目前國內恒瑞公司和揚子江公司都有生產(chǎn)，右美托咪定除了有鎮靜，降低應 激反應，維持血流動(dòng)力學(xué)穩定的作用外，還能在脊髓水平和脊髓上水平發(fā)揮鎮痛作用，也能直接作用于神經(jīng)周?chē)种粕窠?jīng)的傳導作用。在臨床應用中它除了全身應用能起到鎮痛作用并減少阿 片類(lèi)藥物的使用外，輔助局麻藥物用于椎管內或神經(jīng)周?chē)苊黠@縮短局麻藥的起效時(shí)間，延長(cháng)其作用時(shí)間。但是目前國內外右美托咪定在椎管內和神經(jīng)周?chē)膽脤儆诔f(shuō)明書(shū)用藥。
右美托咪定加酮鉻酸氨丁三醇是該研究報道的鎮痛方案，使得該機構扁桃體腺樣體患兒阿 片類(lèi)使用率下降了80%。我們也在思索對一些非甾體類(lèi)止痛藥和右美托咪定等，或許應該更多的探索其鎮痛作用和鎮痛機制，為圍術(shù)期鎮痛提供更好的鎮痛方案和用藥指南，同時(shí)可以避免阿 片類(lèi)藥物的副作用和社會(huì )問(wèn)題。
參考來(lái)源：Franz AM, Dahl JP, Huang H, Verma ST, Martin LD, Martin LD, Low DK. The development of an opioid sparing anesthesia protocol for pediatric ambulatory tonsillectomy and adenotonsillectomy surgery-A quality improvement project. Paediatr Anaesth. 2019 Jul;29(7):682-689.
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